Para tratar la depresión, ¿drogas o terapia?

Por Richard A. Friedman
8 de enero 2015

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Traducido del inglés por Juan Carlos Alonso

Se siente mal, y su médico o terapeuta lo ha confirmado: Usted tiene depresión. ¿Y ahora qué?

Hasta hace poco, muchos expertos creían que su médico podría literalmente escoger cualquier antidepresivo o tipo de psicoterapia al azar, ya que, con algunas excepciones clínicas, hubo poca evidencia a favor de un tratamiento sobre otro para un paciente determinado.

De hecho, me gustaba atormentar a los visitadores de empresas farmacéuticas cuando me preguntaban cómo había escogido un antidepresivo. Me gustaba decirles que había tomado una moneda del bolsillo, la había lanzado al aire y había decidido por qué su droga no era mejor o era peor que la de sus competidores.

Aunque el Santo Grial de la terapia personalizada - ya sea con psicofármacos o psicoterapias - ha demostrado ser difícil de alcanzar, hemos aprendido mucho recientemente sobre los factores individuales que podrían predecir una mejor respuesta a un tipo de tratamiento sobre otro.

La Dra. Helen Mayberg, profesora de psiquiatría de la Universidad de Emory, ha publicado recientemente un estudio en Archives of General Psychiatry que identifica un bio-marcador potencial en el cerebro que podría predecir si un paciente deprimido respondería mejor a la psicoterapia o a la medicación antidepresiva.

Usando escáneres PET, ella asignó al azar a un grupo de pacientes deprimidos a 12 semanas de tratamiento, o bien con el antidepresivo ISRS Lexapro o con la terapia cognitivo-conductual, que enseña a los pacientes a corregir su pensamiento negativo y distorsionado.

En general, alrededor del 40 por ciento de los sujetos deprimidos respondió a cualquiera de los tratamientos. Pero la Dra. Mayberg encontró diferencias cerebrales sorprendentes entre los pacientes a los que les había ido bien con Lexapro en comparación con la terapia cognitivo-conductual, y viceversa. Los pacientes que tenían una baja actividad en una región del cerebro llamada ínsula anterior, medida antes del tratamiento, respondió bastante bien a la TCC pero poco al Lexapro; por el contrario, los que tenían una alta actividad en esta región tuvieron una excelente respuesta al Lexapro, pero les fue mal con la TCC

¿Qué podría explicar estas diferentes respuestas?

Sabemos que la ínsula está directamente involucrada en la capacidad de auto-conciencia emocional, el control cognitivo y la toma de decisiones, todo lo cual es afectado por la depresión. Tal vez la terapia cognitivo-conductual tiene un efecto más poderoso que un antidepresivo en pacientes con una ínsula poco activa, ya que enseña a los pacientes a controlar sus pensamientos emocionalmente perturbadores de una manera que no lo hace un antidepresivo.

Este hallazgo concuerda con lo que hemos aprendido de anteriores estudios de imágenes cerebrales, que muestran que los antidepresivos y la psicoterapia comparten algunos efectos comunes, pero también tienen efectos diferentes en distintas regiones del cerebro.

Estas diferencias neurobiológicas también pueden tener implicaciones importantes para el tratamiento, ya que para la mayoría de las formas de depresión, hay poca evidencia para apoyar una forma de tratamiento sobre otro. (Las excepciones son la depresión psicótica, una forma severa caracterizada por delirios, además de los síntomas depresivos, que se tratan mejor, ya sea con una combinación de medicamentos antidepresivos y antipsicóticos, o con terapia electroconvulsiva; y la depresión atípica, que se caracteriza por la hipersomnia, aumento del apetito y un altamente reactivo estado de ánimo, que puede responder mejor a una clase más antigua de antidepresivos llamados inhibidores de la monoaminooxidasa.)

Actualmente, los médicos suelen recetar antidepresivos en forma de ensayo y error, seleccionando o adicionando un antidepresivo tras otro cuando un paciente no responde al primer tratamiento. Es raro que un médico cambie a una psicoterapia empíricamente probada como la terapia cognitivo-comportamental después de que un paciente no responde a la medicación, aunque estos datos sugieren que esto podría ser la única estrategia adecuada. Un día, quizás, podamos poder escanear rápidamente a un paciente con una resonancia magnética o un PET, que nos defina la "huella digital" de su actividad cerebral y seleccionemos en consecuencia un antidepresivo o una psicoterapia .

Pero resulta que también otros factores clínicos pueden ayudar a los pacientes a que obtengan el mejor tratamiento. Por ejemplo, existe evidencia intrigante de que los pacientes deprimidos que tienen una historia de trauma infantil, tales como la pérdida temprana de un padre o abuso sexual o físico, no responden tan bien a un antidepresivo como lo hacen a la psicoterapia.

En un estudio grande, multicéntrico, el Dr. Charles Nemeroff, entonces profesor de psiquiatría de Emory y ahora en la Universidad de Miami, encontró que para los adultos deprimidos sin antecedentes de abuso, había un orden de clasificación claro de eficacia del tratamiento: la psicoterapia combinada (utilizando una forma de terapia cognitivo-conductual) y un antidepresivo (en este caso, Serzone) fue superior a cualquiera de los tratamientos. Pero para los que tenían un historial de trauma infantil, los resultados fueron sorprendentemente diferentes: el 48 por ciento de estos pacientes alcanzaron la remisión con la psicoterapia sola, pero sólo el 33 por ciento de estos pacientes respondieron solo a un antidepresivo. La combinación de la psicoterapia y un medicamento no fue significativamente mejor que la psicoterapia sola.

Una explicación de esta variación de las respuestas, es que una historia de trauma temprano en la vida está fuertemente correlacionada con la contracción del hipocampo, una región cerebral crítica para la memoria y el aprendizaje. Tal vez si usted está deprimido con un hipocampo comprometido, necesita el aprendizaje activo que viene con la psicoterapia para vencer su depresión. Los antidepresivos solos pueden no ser suficientes.

Teniendo en cuenta la alta tasa de trauma temprano en pacientes con depresión crónica - en el estudio del Dr. Nemeroff, alrededor de un tercio habían experimentado pérdida de los padres, y el 45 por ciento había sufrido abuso físico - esto debe ser un factor importante en la selección del tratamiento adecuado.

Debido a que algunos pacientes responden mejor a la psicoterapia que a la medicación - y viceversa - o prefieren un tipo de tratamiento sobre otro, tenemos que aprender mucho más acerca de cómo los diversos tipos de psicoterapia se comparan con medicamentos clínicos, así como a nivel del cerebro.

¿Será la naturaleza inespecífica de la terapia verbal responsable de su efecto terapéutico- sentirse comprendido y atendido por otro ser humano? ¿O los tipos específicos de terapia - como la C.B.T. o la terapia interpersonal o la psicodinámica - mostrarán claramente diferentes efectos clínicos y neurobiológicos para diversos trastornos psiquiátricos?

En este momento no tenemos una pista, en parte debido a las prioridades de financiación de la investigación actual del Instituto Nacional de Salud Mental, que favorece fuertemente la ciencia del cerebro sobre los tratamientos psicosociales. Pero estas son preguntas importantes, y se les debemos a nuestros pacientes, tratar de responder a ellas.

(Fuente: Artículo del New York Times)
New York Times)