Infograma Depresión

Infograma Trastorno Bipolar

Ataques de ansiedad y trastornos de ansiedad

Por Melinda Smith, M.A., Lawrence Robinson, and Jeanne Segal, Ph.D - Última actualización: Diciembre de 2014. - Tomado de Helpguide.com 

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                                                 Traducido del inglés por Juan Carlos Alonso

Una guía para los signos, síntomas y opciones de tratamiento

Es normal sentir ansiedad cuando se enfrenta una situación difícil, como una entrevista de trabajo, un examen difícil, o una cita a ciegas. Pero si sus preocupaciones y temores parecen abrumadores e interfieren con su vida diaria, usted puede estar sufriendo de un trastorno de ansiedad. Hay muchos tipos diferentes de trastornos de ansiedad y muchos tratamientos eficaces y estrategias de autoayuda. Una vez que entienda su trastorno de ansiedad, hay pasos que puede tomar para reducir los síntomas y recuperar el control de su vida.

La comprensión de los trastornos de ansiedad

La ansiedad es la respuesta natural del cuerpo a un peligro, una alarma automática que se activa cuando se siente amenazado, presionado, o se enfrenta a una situación estresante.

Andrew Solomon: Depresión, el secreto que compartimos. (Video con subtítulos en español)

¿A quien puedo acudir en busca de ayuda en caso de riesgo de suicidio?

Tomado de Redepaz

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Los servicios telefónicos de atención en crisis, son mecanismos muy útiles para poder atender situaciones de urgencias relacionadas con posible riesgo de suicidio. A continuación encontrarán algunos teléfonos que pueden ser de inmensa utilidad:

Para Colombia

Línea Nacional del Ministerio de la Protección Social y Naciones Unidas: 01 8000 113 113
Línea Nacional del ICBF: 018000918080
Número único de seguridad y emergencia: 123
Línea de los Niños (Bogotá, Cali y Medellín): 106

En Bogotá:

Teléfono de la Esperanza (571) 3 23 24 25
PhonoAyuda del Minuto de Dios (571) 5 87 44 40

En Medellín:

Secretaría de Salud de Medellín (574) 4 44 44 48
Teléfono de la Esperanza (574) 2 84 66 00 ó 2 84 54 34

En Barranquilla:

Teléfono de la Esperanza (575) 3 72 27 27

Si sabe o conoce otras entidades que trabajen este tema en el país favor informar a mailpapaz@redpapaz.org

Yo tenía un perro negro. Su nombre era Depresión - Video y Transcripción

Tomado de: World Health Organization

                                  
                                  Para ver este video con subtítulos en español vaya a: 
                                                                         Youtube

Transcripción

Cada vez que el perro negro aparecía, me sentía vacío y la vida parecía ir más despacio.
Sin ninguna razón y en cualquier momento, podía sorprenderme con su visita.
El perro negro me hacía parecer y sentir más viejo de lo que era.
Cuando el resto del mundo parecía estar disfrutando de la vida, yo sólo podía verla través del perro negro.
De repente, las actividades que normalmente me daban placer, ya no me interesaban.
Le gustaba arruinarme el apetito.
Masticaba mi memoria y habilidad para concentrarme.
Si quería hacer algo o ir a algún lado con el perro negro, necesitaba una fuerza sobrehumana.
En situaciones sociales, él olfateaba cualquier confianza que tuviera y la ahuyentaba.
Mi mayor temor era ser descubierto. Me preocupaba que la gente me juzgara.
Debido a la vergüenza y al estigma del perro negro, yo estaba constantemente preocupado de que me descubrieran. Por lo que invertía una gran cantidad de energía en ocultarlo. Mentir para ocultar tus emociones es agotador.
El perro negro podría hacerme pensar y decir cosas negativas.
Podía transformarme en una persona irritable y hacer difícil para los demás estar cerca de mí.
Podía llevarse mi amor y enterrar mi intimidad.
Por sobre todas las cosas, le encantaba despertarme con pensamientos sumamente repetitivos y negativos. También le gustaba recordarme lo agotado que iba a estar al día siguiente.
Tener un perro negro en tu vida no se trata de sentirte un poco abatido o triste... sino de sentirte totalmente desprovisto o vacío de sentimientos.
A medida que fui creciendo, el perro negro se hizo más grande... y comenzó a estar a mi alrededor todo el tiempo.
Yo intentaba ahuyentarlo con cualquier cosa que pensaba que lo haría irse corriendo.
Pero con mucha frecuencia, él me caía encima y salía airoso. Decaer se hizo más fácil que levantarme de nuevo.
Así que me convertí en alguien muy bueno para auto-medicarme... lo que en realidad nunca me ayudó.
Con el tiempo me sentí totalmente aislado de todo y de todos.
El perro negro había por fin logrado secuestrar mi vida. Cuando se pierde toda la alegría en la vida, uno puede comenzar a preguntarse qué sentido tiene.
Afortunadamente, ese fue el momento en que busqué ayuda profesional. Este fue el primer paso hacia la recuperación y un importante punto de inflexión en mi vida.
Aprendí que no importa quién seas, el perro negro afecta a millones y millones de personas; es algo que le puede suceder a cualquiera.
También me enteré de que no existe un único remedio o una píldora mágica. Los medicamentos pueden ayudar a algunos, mientras que otros pueden necesitar un enfoque completamente diferente.
También aprendí que ser emocionalmente genuino y auténtico con los que están cerca de ti, puede ser un poderoso factor de cambio.
Lo más importante es que aprendí a no tener miedo del perro negro y hasta le enseñé algunos trucos nuevos por mi cuenta.
Cuanto más cansado y estresado estás, más fuerte ladra, por lo que es importante aprender a acallar y relajar tu mente.
Está comprobado clínicamente que el ejercicio regular puede ser tan efectivo para tratar la depresión leve como los antidepresivos. Entonces, sal a pasear o a correr y dejar atrás a la bestia.
Lleva un diario sobre tus estados de ánimo; anotar tus pensamientos en un papel puede ser muy catártico y a menudo ayuda a ver con más claridad. También mantén un registro de las cosas por las que debes estar agradecido.
Lo más importante para recordar es que no importa cuán difícil se ponga la situación... si tomas las medidas adecuadas y hablas con la gente adecuada, los días del perro negro pasarán.
No voy a decir que estoy agradecido con el perro negro, pero él ha sido un maestro increíble. Me obligó a reconsiderar y simplificar mi vida. Aprendí que más que huir de los problemas es mejor abrazarlos.
El perro negro va a ser siempre parte de mi vida, pero ya nunca volverá a ser la bestia que era.
Tenemos un acuerdo. A través del conocimiento, la paciencia, la disciplina y el humor aprendí que se puede curar al peor perro negro.
Si estás en dificultades, nunca tengas miedo de pedir ayuda. No hay absolutamente nada de que qué avergonzarte. La única verguenza es perderse la vida.

Depresión. Pide Ayuda. Acéptala.

Guía de Medicamentos en la Bipolaridad

Tomado de HealthGuide

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Traducido del inglés por Juan Carlos Alonso

Si alguien cercano a usted sufre trastorno bipolar, su amor y apoyo pueden hacer una diferencia en el tratamiento y recuperación. Usted puede ayudar aprendiendo acerca de la enfermedad, al ofrecer esperanza y aliento, hacer seguimiento de los síntomas, y ser un acompañante en el tratamiento. Pero el cuidado de una persona con trastorno bipolar tendrá un costo si descuida sus propias necesidades, por lo que es importante encontrar un equilibrio entre el apoyo a su ser querido y el cuidado de sí mismo.

El papel de la medicación en el tratamiento del trastorno bipolar

Si usted tiene trastorno bipolar, es probable que la medicación sea la base de su plan de tratamiento. La medicación puede tener la manía y la depresión bajo control y prevenir la recaída una vez que su estado de ánimo se ha estabilizado. Puede no gustarle la idea de tomar la medicación bipolar por largo plazo, especialmente si usted está luchando con efectos secundarios desagradables. Pero al igual que un diabético necesita tomar insulina con el fin de mantenerse saludable, tomar medicamentos para el trastorno bipolar le ayudará a mantener un estado de ánimo estable.

Sin embargo, no espere que la medicación sola resuelva todos sus problemas. Hay una cantidad de otras medidas que puede tomar para manejar sus síntomas y reducir la cantidad de medicación necesaria. La medicación es más eficaz cuando se utiliza en combinación con otros tratamientos del trastorno bipolar, incluyendo la psicoterapia, estrategias de autoayuda y estilos de vida saludables.

Consejos para sacar el máximo provecho de la medicación para el trastorno bipolar

• Evite los antidepresivos. El tratamiento para la depresión bipolar es diferente al de la depresión regular. De hecho, los antidepresivos en realidad puede empeorar el trastorno bipolar o desencadenar un episodio maníaco. Se debe intentar primero los estabilizadores del ánimo y nunca tomar antidepresivos sin ellos, ya que los antidepresivos pueden desencadenar la manía y provocar un rápido cambio de humor al ser utilizados solos.
• Disfrute los estabilizadores del ánimo naturales. Su estilo de vida tiene un impacto sobre sus síntomas. Al tomar decisiones cotidianas saludables, usted puede ser capaz de reducir la cantidad de medicamentos que necesita. Los estabilizadores del estado de ánimo que no requieren receta médica incluyen mantener un horario estricto de sueño, hacer ejercicio regularmente, practicar técnicas de relajación, y desarrollar un sistema sólido de apoyo.
• Añadir la terapia a su plan de tratamiento. La investigación muestra que las personas que toman medicamentos para el trastorno bipolar tienden a recuperarse mucho más rápido y a controlar mejor sus estados de ánimo si también reciben psicoterapia. La terapia le da herramientas para hacer frente a las dificultades de la vida, monitorear su progreso, y hacer frente a los problemas que el trastorno bipolar está causando en su vida personal y profesional.
• Siga tomando la medicación, incluso después de que se sienta mejor. La probabilidad de tener una recaída es muy alta, si deja de tomar su medicación bipolar. Suspender de repente la medicación es especialmente peligroso. Hable con su médico antes de realizar cualquier cambio, incluso si usted cree que ya no necesita la medicación. Su médico puede ayudarle a hacer ajustes de forma segura.

Encontrar la medicación correcta del trastorno bipolar derecho

Puede tomar un tiempo encontrar la medicación bipolar y la dosis. Todo el mundo responde a la medicación de manera diferente, por lo que es posible que tenga que probar varios medicamentos de trastorno bipolar antes de encontrar uno que funcione para usted. Sea paciente, pero no se conforme tampoco con una medicación bipolar que le haga sentir mal.

Una vez que ha descubierto la droga o combinación de drogas correcta, aún puede tomar tiempo para determinar la dosis óptima. En el caso de los medicamentos para la estabilización del estado de ánimo como el litio, la diferencia entre una dosis beneficiosa y una tóxica es pequeña. Continúe tomando su medicamento aun después de sentirse mejor, ya que la probabilidad de tener una recaída es muy alta. Le ayudarán a mantenerse seguro las visitas al consultorio frecuentes, para volver a evaluar sus necesidades de medicamentos bipolares y un cuidadoso monitoreo de los síntomas y de los efectos secundarios.

Aprenda acerca de su medicamento para el trastorno bipolar

Al comenzar un nuevo medicamento para el trastorno bipolar, aprenda a cómo tomarlo con seguridad. Las preguntas para hacerle a su médico acerca de cualquier nueva receta incluyen:

• ¿Existen condiciones médicas que podrían estar causando o agravando mis cambios de humor?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios y los riesgos de la medicación que está recomendando?
• ¿Cuándo y cómo debo tomar este medicamento?
• ¿Hay algún alimento u otras sustancias que tendría que evitar?
• ¿Cómo afectará este medicamento la interacción con mis otros medicamentos?
• ¿Cuánto tiempo tendré que tomar este medicamento?
• ¿Será difícil abandonar la droga si decido dejarla?
• ¿Volverán mis síntomas cuando deje de tomar el medicamento?

¿Con qué frecuencia debo hablar con mi médico?

Durante la manía o depresión aguda, la mayoría de las personas hablan con su médico al menos una vez a la semana, o incluso todos los días, a fin controlar los síntomas, la dosis de la medicación y los efectos secundarios. Mientras se recupera, podrá ver a su médico con menos frecuencia; una vez que esté bien, es posible que vea a su médico para una revisión rápida cada pocos meses. Independientemente de las citas o análisis de sangre programadas, llame a su médico si usted tiene:

• Sentimientos violentos o suicidas
• Cambios en el estado de ánimo, el sueño, o la energía
• Cambios en los efectos secundarios de los medicamentos
• Necesidad de medicamentos de venta libre (medicinas para el resfriado o el dolor)
• Una enfermedad médica aguda o una necesidad de cirugía, amplia atención dental, o cambios en otros medicamentos que toma
• Un cambio en su situación de medicación, como el embarazo

Fuente: El tratamiento del trastorno bipolar: una guía para pacientes y familiares

Medicamentos genéricos vs. de marca

Los medicamentos genéricos tienen el mismo uso, dosis, efectos secundarios, riesgos, perfil de seguridad, y la potencia como el medicamento de marca originales. La razón principal por la que los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca es que el fabricante de medicamentos genéricos no necesita de recuperar enormes gastos para el desarrollo y la comercialización de un medicamento. Una vez que la patente del medicamento original ha caducado, otros fabricantes pueden producir el mismo medicamento con los mismos ingredientes, a un costo muy inferior.

En ocasiones, los medicamentos de marca tienen diferentes recubrimientos o tintes de colores para cambiar su apariencia. En casos raros, estos ingredientes adicionales harán que la forma genérica del medicamento menos tolerable, por lo que si su condición empeora después de cambiar de una marca para un medicamento genérico, consulte a su médico. En la mayoría de casos, sin embargo, los medicamentos genéricos son tan seguros y eficaces como los medicamentos de marca, y mucho más fácil en su billetera.

Tomar medicamentos para el trastorno bipolar con responsabilidad

Todos los medicamentos formulados tienen riesgos, pero si usted toma sus medicamentos para el trastorno bipolar con responsabilidad y los combina con opciones de psicoterapia y de estilo de vida saludable, puede reducir al mínimo los riesgos y maximizar las posibilidades de éxito del tratamiento.

Tomar los medicamentos bipolares según lo prescrito 

Usted puede tener la tentación de dejar de tomar su medicación para el trastorno bipolar si experimenta efectos secundarios. O por el contrario, es posible que desee dejar de tomar sus pastillas porque se siente muy bien, y cree que no los necesita más. Sin embargo, la suspensión de la medicación mantenida tiene un alto riesgo de recaída. Detenerla de repente es aún más arriesgado.

Antes de hacer cualquier cambio de medicación bipolar, hable con su médico. Si no le gusta la forma en que la droga lo hace sentir o si no funciona, es posible que haya otras opciones que puede probar. Y si decide que la medicación no es para usted, su médico le puede ayudar a disminuir los medicamentos de manera segura.

Realizar un seguimiento de los efectos secundarios

Haga un seguimiento de los efectos secundarios del medicamento. Use un registro, mantenga un informe de sus síntomas, de cuándo ocurren, y de lo malos que son. Lleve su registro de trabajo a donde su médico. Él o ella puede tener sugerencias para minimizar los efectos secundarios. Si los efectos secundarios son graves, el médico puede cambiar a otro medicamento o cambiar la dosis de la medicación bipolar.

Sea consciente de las posibles interacciones farmacológicas

Usted debe siempre verificar las interacciones entre drogas antes de tomar otro medicamento formulado, de venta libre, o suplemento herbal. La interacción con otros medicamentos puede causar efectos secundarios inesperados o hacer que su medicación del trastorno bipolar sea menos eficaz o incluso peligrosa. La mezcla de ciertos alimentos y bebidas con su medicamento bipolar también puede causarle problemas.

Hable con su médico acerca del tipo de precauciones especiales a tomar, para la medicación bipolar o los medicamentos que está tomando. Usted puede también aprender acerca de las interacciones potenciales mediante la lectura de las instrucciones de los medicamentos o hablar con su farmacéutico.

Consejos para manejar los medicamentos con trastorno bipolar

• Utilice un sistema recordatorio de la medicación diaria para asegurarse de que está tomando todos los medicamentos necesarios.
• Deseche los medicamentos viejos o los que ya no está tomando.
• Dese cuenta de que los medicamentos funcionan mejor cuando usted los está acompañando de otras opciones saludables. No hay que esperar una pastilla para mejorar una mala dieta, la falta de ejercicio o un estilo de vida excesivo o caótico.
• Reduzca o suspenda el uso de alcohol. El alcohol es un depresivo y hace que la recuperación sea aún más difícil. También puede interferir con la manera en que funciona su medicamento.

Fuente: Depression and Bipolar Support Alliance

Litio: el primer estabilizador de ánimo para el trastorno bipolar

Los estabilizadores de ánimo son medicamentos que ayudan a controlar los altibajos del trastorno bipolar. Son la piedra angular del tratamiento, tanto para la manía como para la depresión. El litio es el estabilizador más antiguo y más conocido del estado de ánimo. Es muy eficaz para el tratamiento de la manía.

El litio también puede ayudar en la depresión bipolar. Sin embargo, no es tan eficaz para episodios mixtos o formas de ciclos rápidos del trastorno bipolar. El litio toma de una a dos semanas para alcanzar su pleno efecto.

Los efectos secundarios comunes de litio

Los siguientes efectos secundarios son comunes en litio. Algunos pueden desaparecer a medida que su cuerpo se adapta al medicamento.

• Aumento de peso
• Somnolencia
• Temblor
• Debilidad o fatiga
• Sed excesiva; aumento de la micción
• Dolor de estómago
• Problemas de tiroides
• Problemas de memoria y concentración
• Náuseas, vértigo
• Diarrea

La importancia de los análisis de sangre regulares

Si usted toma litio, es importante hacerse análisis de sangre periódicos para constatar que la dosis está en el rango efectivo. Las dosis que son demasiado altas pueden ser tóxicas. Cuando usted comienza a tomarlo, el médico puede revisar sus niveles de sangre una o dos veces a la semana. Una vez que la dosis correcta haya sido determinada y sus niveles sean constantes, los análisis de sangre serán menos frecuentes.

Sin embargo, sigue siendo importante ordenar análisis de sangre cada dos o tres meses, ya que muchas cosas pueden hacer que sus niveles de litio cambien. Incluso el cambio a una marca diferente de litio puede dar lugar a diferentes niveles en la sangre.

Otros factores que influyen en sus niveles de litio son:

• Pérdida o ganancia de peso
• Cantidad de sodio en su dieta
• Muchas fórmulas de medicamentos de venta libre (por ejemplo, ibuprofeno, diuréticos, y medicamentos para el corazón y la presión arterial)
• La cafeína, el té y el café
• La deshidratación
• Las fluctuaciones hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo
• Los cambios en su salud (por ejemplo, las enfermedades del corazón y la enfermedad renal aumentan el riesgo de toxicidad por litio)

¿Qué puedo hacer para evitar los niveles de litio tóxicos del desarrollo?

• Asegúrese de que usted ordena sus análisis de sangre cada vez que se necesitan.
• No cambie bruscamente la cantidad de sal en su dieta; es especialmente importante no reducir súbitamente el consumo de sal.
• Asegúrese de beber suficientes líquidos, especialmente si usted está haciendo ejercicio en exceso o está en clima cálido, en donde usted puede sudar más.
• Recuerde que las bebidas alcohólicas pueden hacer que usted suele perder más agua. Esto es particularmente importante de tener en cuenta si está de vacaciones al sol: puede sentirse bien bebiendo más alcohol, y el clima caliente lo puede hacer sudar más.
• Consulte a un médico de inmediato si tiene cualquiera de las enfermedades físicas o síntomas mencionados anteriormente. Informe siempre a un médico o farmacéutico que está tomando litio antes de que le prescriban o compre cualquier medicamento nuevo.

Fuente: Netdoctor.co.uk

Estabilizadores del estado de ánimo  anticonvulsionantes para el trastorno bipolar

Los anticonvulsionantes se utilizan en el tratamiento del trastorno bipolar como estabilizadores del estado de ánimo. Originalmente desarrollados para el tratamiento de la epilepsia, se ha demostrado que alivian los síntomas de la manía y reducen los cambios de humor.

El ácido valpróico (Depakote)

El ácido valpróico, también conocido como divalproex o valproato, es un estabilizador del ánimo altamente eficaz. Las marcas comunes incluyen Depakote y Depakene. El ácido valpróico es a menudo la primera opción para ciclos rápidos, manía mixta, o manía con alucinaciones o delirios. Es una buena opción de medicación bipolar si usted no puede tolerar los efectos secundarios de litio.

Los efectos secundarios comunes incluyen:

• Somnolencia
• Aumento de peso
• Mareo
• Temblor
• Diarrea
• Náuseas

Otros medicamentos anticonvulsivos para el trastorno bipolar

Otros anticonvulsionantes que pueden ser utilizados como estabilizadores del estado de ánimo son:

• Carbamazepina (Tegretol)
• Lamotrigina (Lamictal)
• Topiramato (Topamax)

Medicamentos antidepresivos para el trastorno bipolar

Aunque los antidepresivos se han utilizado tradicionalmente para tratar episodios de depresión bipolar, su uso se está volviendo más y más controvertida. Un creciente cuerpo de investigadores pone tela de juicio su seguridad y eficacia.

Los antidepresivos se deben utilizar con precaución

• Los antidepresivos no funcionan muy bien con la depresión bipolar. La evidencia creciente sugiere que los antidepresivos no son eficaces en el tratamiento de la depresión bipolar. Un importante estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental mostró que la adición de un antidepresivo a un estabilizador del ánimo no era más eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar que el uso único de un estabilizador del ánimo. Otro estudio del mismo instituto encontró que los antidepresivos no funcionan mejor que el placebo.
• Los antidepresivos pueden desencadenar la manía en personas con trastorno bipolar. Si los antidepresivos se utilizan permanentemente, deben combinarse con un estabilizador del estado de ánimo como el litio o el ácido valpróico. Tomar un antidepresivo sin un estabilizador del ánimo es probable que desencadene un episodio maníaco.
• Los antidepresivos pueden aumentar el ciclo de humor. Muchos expertos creen que con el tiempo, el uso de antidepresivos en personas con trastorno bipolar, tiene un efecto desestabilizador del estado de ánimo, y un aumento de frecuencia de los episodios maníacos y depresivos.

El tratamiento de la depresión bipolar con estabilizadores del estado de ánimo

El nuevo foco en el tratamiento de la depresión bipolar está en la optimización de la dosis de los estabilizadores del estado de ánimo. Si usted puede detener su ciclo de ánimo, es posible que deje de tener episodios depresivos por completo. Si puede usted puede detener el ciclo de ánimo, pero los síntomas de depresión permanecen, los siguientes medicamentos le pueden ayudar:

• Lamotrigina (Lamictal )
• Quetiapina (Seroquel)
• Olanzapina (Zyprexa)
• Symbyax (un medicamento que combina Olanzapina con el antidepresivo Fluoxetina)

¿Qué debo hacer si estoy actualmente tomando un antidepresivo?

En primer lugar, y lo más importante, ¡no se asuste! NO deje de tomar su antidepresivo repentinamente, ya que esto puede ser peligroso. Hable con su médico acerca de disminuir lentamente el antidepresivo. El proceso de reducción debe hacerse muy lentamente, por lo general en el transcurso de varios meses, con el fin de reducir los efectos adversos de la abstinencia. Sólo deje de tomar los antidepresivos de inmediato si se desarrollan alguno de los síntomas de manía o hipomanía.

Los medicamentos antipsicóticos para el trastorno bipolar

Si pierde contacto con la realidad durante un episodio maníaco o depresivo, puede ser prescrito un antipsicótico. También se ha encontrado que ayudan en episodios maníacos regulares. Los medicamentos antipsicóticos pueden ser útiles si ha tratado, sin éxito, estabilizadores del ánimo. A menudo, los medicamentos antipsicóticos se combinan con un estabilizador del estado de ánimo, tales como el litio o el ácido valpróico.

Los medicamentos antipsicóticos utilizados para el trastorno bipolar incluyen:

• Olanzapina (Zyprexa)
• Quetiapina (Seroquel)
• Risperidona (Risperdal)
• Ariprazole (Abilify)
• Ziprasidona (Geodon)
• Clozapina (Clozaril)

Efectos secundarios comunes de los medicamentos antipsicóticos para el trastorno bipolar:

• Somnolencia
• Aumento de peso
• Disfunción sexual
• Sequedad en la boca
• Estreñimiento
• Visión borrosa

Lidiando con la disfunción eréctil inducida por antipsicóticos

La disfunción sexual y eréctil es un efecto secundario común de los medicamentos antipsicóticos, que a menudo disuaden a los pacientes con trastorno bipolar continuar con la medicación. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que el medicamento citrato de sildenafil (Viagra) es seguro y eficaz en el tratamiento de la disfunción eréctil inducida por antipsicóticos en los hombres.

Fuente: The American Journal of Psychiatry

Otros medicamentos para el trastorno bipolar

Las benzodiazepinas

Los estabilizadores del estado de ánimo pueden demorar hasta varias semanas para alcanzar su pleno efecto. Mientras se espera que el medicamento haga efecto, el médico puede prescribir una benzodiazepina para aliviar los síntomas de ansiedad, agitación o el insomnio. Las benzodiazepinas son sedantes que trabajan en acción rápida, dentro de los 30 minutos a una hora. Debido a su alto potencial de adicción, sin embargo, las benzodiazepinas sólo deberían ser utilizadas hasta que el estabilizador del ánimo o los antidepresivos comiencen a trabajar. Las personas con antecedentes de abuso de sustancias deben tener especial cuidado.

Los bloqueadores de canales del calcio

Tradicionalmente utilizado para tratar problemas del corazón y presión arterial alta, también tienen un efecto estabilizador del ánimo. Tienen menos efectos secundarios que los estabilizadores del estado de ánimo tradicionales, pero también son menos eficaces. Sin embargo, pueden ser una opción para las personas que no toleran el litio o los anticonvulsivos.

Medicamentos para la tiroides

Las personas con trastorno bipolar a menudo tienen niveles anormales de la hormona tiroidea. La disfunción tiroidea es particularmente frecuente en personas con cambios rápidos de ciclo. El tratamiento de litio también puede causar niveles bajos de tiroides. En estos casos, se añade la medicación tiroidea la tratamiento de drogas. Aunque la investigación todavía está en curso, los medicamentos para la tiroides también se muestran prometedores como tratamiento para la depresión bipolar con efectos secundarios mínimos.

La medicación del trastorno bipolar por sí sola no es suficiente

La medicación bipolar es más eficaz cuando se utiliza en combinación con otros tratamientos del trastorno bipolar, incluyendo la psicoterapia, las estrategias de autoayuda, los estabilizadores del ánimo naturales, y los estilos saludables de vida.

• Psicoterapia. Las personas que toman medicamentos para el trastorno bipolar tienden a recuperarse mucho más rápido y a controlar sus estados de ánimo mucho mejor, si también reciben terapia. La terapia les da herramientas para hacer frente a las dificultades de la vida, monitorear su progreso, y hacer frente a los problemas que el trastorno bipolar está causando en su vida personal y profesional.
• Ejercicio. Hacer ejercicio con regularidad puede reducir los síntomas del trastorno bipolar y ayudar a estabilizar los cambios de humor. El ejercicio también es una forma segura y efectiva para liberar la energía acumulada. asociada con los episodios de manía del trastorno bipolar.
• Programa de sueño estable. Los estudios han encontrado que la falta de sueño puede precipitar los episodios maníacos en pacientes con trastorno bipolar. Para mantener los síntomas y episodios de humor a un mínimo, hay que mantener un horario estable de sueño. También es importante regular la oscuridad y la exposición a la luz, ya que romper estos ciclos de sueño-vigilia alteran el reloj biológico sensible en personas con trastorno bipolar.
• La dieta sana. Los ácidos grasos Omega-3 pueden disminuir los síntomas del trastorno bipolar. El aumento de peso es un efecto secundario común de muchos medicamentos bipolares, por lo que es importante adoptar hábitos alimenticios saludables para manejar su peso. Evite la cafeína, el alcohol y las drogas, ya que pueden interactuar de manera adversa con los medicamentos bipolares.
• Red de apoyo social. Vivir con el trastorno bipolar puede ser un reto, y tener un sistema de apoyo sólido en su vida puede hacer la diferencia en su perspectiva y motivación. Participar en un grupo de apoyo para el trastorno bipolar puede darle la oportunidad de compartir sus experiencias y aprender de otros. El apoyo de los seres queridos también hace una gran diferencia, así que contacte a su familia y amigos. Ellos se preocupan por usted y quieren ayudarle.

¿Cómo experimentan la depresión mujeres, hombres, ancianos, adolescentes y niños?

Extractado del National Institute of Mental Health

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Traducido del inglés por Juan Carlos Alonso

¿Cómo experimentan la depresión las mujeres?

La depresión es más común entre las mujeres que entre los hombres. El ciclo de vida biológico, hormonal y los factores psicosociales que sufren las mujeres, podría estar relacionado con una mayor tasa de depresión en las mujeres. Los investigadores han demostrado que las hormonas afectan directamente la química del cerebro que controla las emociones y el estado de ánimo. Por ejemplo, las mujeres son especialmente vulnerables a desarrollar depresión posparto después de dar a luz, cuando los cambios hormonales y físicos, y la nueva responsabilidad de cuidar a un recién nacido puede ser abrumador.

Algunas mujeres también pueden tener una forma severa del síndrome premenstrual (PMS) llamado trastorno disfórico premenstrual (TDPM). El TDPM se asocia con los cambios hormonales que ocurren típicamente durante la ovulación y antes de que comience la menstruación.

Durante la transición a la menopausia, algunas mujeres experimentan un aumento del riesgo a la depresión. Además, la osteoporosis - adelgazamiento o pérdida de hueso - puede estar asociada con la depresión. Los científicos están explorando todas estas posibles conexiones y la manera en que el aumento cíclico y la caída de los estrógenos y otras hormonas pueden afectar la química del cerebro de una mujer.

Por último, muchas mujeres enfrentan el estrés adicional de las responsabilidades del trabajo y el hogar, el cuidado de niños y ancianos padres, el abuso, la pobreza, y las cepas de relación. Todavía no está claro, sin embargo, por qué algunas mujeres se enfrentan a enormes desafíos a desarrollar depresión, mientras que otros con problemas similares no hacen.

¿Cómo experimentan la depresión los hombres?

Los hombres a menudo experimentan la depresión de manera diferente a las mujeres. Mientras que las mujeres con depresión son más propensas a tener sentimientos de tristeza, inutilidad y culpa excesiva, los hombres son más propensos a estar muy cansados, irritables, perder interés en actividades que antes resultaban placenteras, y tener dificultad para dormir.

Los hombres pueden ser más propensos que las mujeres a recurrir al alcohol o a las drogas cuando están deprimidos. También pueden sentirse frustrados, desanimados, irritables, enojados, y, a veces agresivos. Algunos hombres se lanzan a su trabajo para evitar hablar de su depresión con la familia o amigos, o actúan de forma temeraria. Y aunque hay más mujeres que intentan suicidarse, muchos más hombres mueren por suicidio en los Estados Unidos.

¿Cómo experimentan los ancianos la depresión?

La depresión no es una etapa normal del envejecimiento. Los estudios demuestran que la mayoría de las personas mayores se sienten satisfechas con sus vidas, a pesar de tener más enfermedades o problemas físicos. Sin embargo, cuando los adultos mayores tienen depresión, puede ser pasada por alto porque pueden mostrar síntomas diferentes y menos evidentes. Pueden ser menos propensos a experimentar o admitir los sentimientos de tristeza o dolor.

A veces puede ser difícil distinguir entre el dolor y la depresión mayor. El duelo después de la pérdida de un ser querido es una reacción normal ante la pérdida y por lo general no requiere tratamiento profesional de salud mental. Sin embargo, el dolor que se complica y dura por un tiempo muy largo después de una pérdida, puede requerir tratamiento. Los investigadores continúan estudiando la relación entre el duelo complicado y la depresión mayor.

Los adultos mayores pueden también tener más padecimientos médicos, tales como enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, o cáncer, lo que puede causar síntomas depresivos. O pueden estar tomando medicamentos con efectos secundarios que contribuyen a la depresión. Algunos adultos mayores pueden experimentar lo que los médicos llaman depresión vascular, también llamada depresión arterioesclerótica o depresión isquémica subcortical. La depresión vascular puede aparecer cuando los vasos sanguíneos se vuelven menos flexibles y se endurecen con el tiempo, tornándose estrechos. Tal endurecimiento de los vasos impide el flujo normal de sangre a los órganos del cuerpo, incluyendo el cerebro. Las personas con depresión vascular pueden tener o estar en riesgo de tener simultáneamente enfermedades del corazón o derrame cerebral.

Aunque muchas personas asumen que las mayores tasas de suicidio son las de los jóvenes, en realidad la mayor tasa de suicidios en los Estados Unidos la tienen los hombres blancos mayores de 85 años o más. Muchos tienen una enfermedad depresiva de la que sus médicos no son conscientes, a pesar de que muchas de estas víctimas de suicidio visitan a sus médicos durante el mes anterior a su muerte.

La mayoría de los adultos mayores con depresión mejoran cuando reciben tratamiento con un antidepresivo, psicoterapia o una combinación de ambos. La investigación ha demostrado que la combinación de medicación y tratamiento son eficaces en la reducción de la depresión en los adultos mayores. La psicoterapia sola también puede ser eficaz para ayudar a los adultos mayores a mantenerse libres de depresión, especialmente entre personas con depresión menor. La psicoterapia es particularmente útil para aquellos que no pueden o no quieren tomar medicamentos antidepresivos.

¿Cómo experimentan la depresión los niños y adolescentes?

Los niños que desarrollan la depresión, a menudo siguen teniendo episodios al entrar en la edad adulta. Los niños que tienen depresión también son más propensos a tener otras enfermedades más graves en la edad adulta.

Un niño con depresión puede fingir estar enfermo, negarse a ir a la escuela, aferrarse a un padre, o tener la preocupación de que un padre puede morir. Los niños mayores pueden ponerse de mal humor, meterse en problemas en la escuela, ser negativos e irritables, y sentirse incomprendidos. Debido a que estos signos pueden ser vistos como cambios de ánimo normales, típicos de los niños a medida que avanzan a través de las etapas del desarrollo, puede ser difícil diagnosticar con precisión a una persona joven con depresión.

Antes de la pubertad, niños y niñas tienen las mismas probabilidades de desarrollar la depresión. A los 15 años, sin embargo, las niñas tienen el doble de probabilidades que los niños de haber tenido un episodio depresivo mayor.

La depresión en la adolescencia se produce en un momento de grandes cambios personales, cuando niños y niñas están formando una identidad aparte de la de sus padres, lidiando con cuestiones de género y con la sexualidad emergente, y tomando decisiones independientes por primera vez en sus vidas. La depresión en la adolescencia con frecuencia ocurre junto con otros trastornos como la ansiedad, trastornos de alimentación, o abuso de sustancias. También puede conducir a un mayor riesgo de suicidio.

Un ensayo clínico financiado por el NIMH de 439 adolescentes con depresión mayor encontró que una combinación de medicamentos y psicoterapia era la opción de tratamiento más eficaz. Otros investigadores financiados por el NIMH están desarrollando y probando formas de prevenir el suicidio en niños y adolescentes.

La depresión infantil a menudo persiste, se repite, y continúa hasta la edad adulta, especialmente si no es tratada.

La Terapia Psicoanalítica para el tratamiento de la depresión

Extractado de la ponencia de Juan Pablo Jiménez - Argentina, 2003 - Tomado de la Revista Aperturas Psicoanalíticas.

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Terapia Psicoanalítica

En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y focalizado. Sin embargo, el desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica en lo que se ha llamado el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5 sesiones semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover síntomas singulares o conductas problemáticas, sino en la reestructuración de la personalidad. Pero, a partir de la década de los 40, después de terminada la Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la masificación de los servicios de Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e Inglaterra–, de la psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser focal, de menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanàlisis. El surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser incluidas en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984). Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino que asumen que la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales puede iniciar un cambio sintomático que se continúa después de la terminación del tratamiento. La psicoterapia psicodinámica exploratoria de larga duración puede extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración enfoca el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de conflictos inconscientes y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión consciente, que se elabora a través de la interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesión. El psicoanálisis moderno también destaca la importancia de la experiencia de los estados emocionales internos problemáticos, de los deseos y creencias en conflicto, codificados en patrones de relación que se exponen al examen dentro de la situación terapéutica y de la relación con el terapeuta. Actualmente se piensa, a diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables por el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de cambio. Otros aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de la asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación más estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una actitud más activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del conflicto inconsciente.

Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un síndrome variado y complejo con presentaciones semiológicas diferentes que pueden llegar a manifestarse como desórdenes bien delimitados que califican dentro de las nosologías en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las series causales propiamente psicológicas, también es posible pensar en términos de series complementarias. Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:

1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía psicológica del paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas. Por ejemplo, pueden ser deseos de satisfacción instintiva o de experimentar niveles bajos de tensión mental y física, o ser deseos de apego, desde los más normales de contacto físico o comunicación emocional con un otro significativo, hasta los más patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas, también desde los normales deseos de control de los propios impulsos y emociones, de buen funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos más patológicos de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser objeto de admiración sin límite o de tener un control total sobre sí mismo o sobre los demás. Por último, están los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del daño o sufrimiento de la persona deseada, se originará una depresión cuyo componente principal será la culpa.

Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la economía psíquica del sujeto, de modo tal, que su no realización y su imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a una situación de catástrofe psicológica.

2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresión volcada contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresión a objetos internos del self que al quedar deteriodados por la crítica hacen sentir a la persona que está viviendo en un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior con la consiguiente pérdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un superyó muy severo (heredero introyectado de una relación temprana que fue vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de identificación con padres depresivos que generan un sentimiento básico de impotencia y desesperanza (carácter depresivo), o exposición a situaciones traumáticas actuales (opresión, enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijación a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automáticos negativos de diferente origen, etc. Además, estos diversos componentes pueden interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con el entorno interpersonal de distintas maneras, de modo que la depresión se mantiene y profundiza.

De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresión y culpa es una manera particular de llegar a la situación que define la esencia de la depresión.

Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión, postula cuatro áreas de problemas capaces de desencadenar una depresión. La primera se refiere a los duelos patológicos. La segunda destaca lo que él llama disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente –porque generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen expectativas no complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y relaciones mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de amistades. La tercer área que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que se experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la casa paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación, cambio de residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones de duelo, Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La cuarta área patogénica se refiere a los déficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.

Desde un punto de vista psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que para Klerman están en la base de una depresión están subsumidas en la psicodinámica psicoanalítica descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de la psicopatología psicoanalítica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo psicológicamente irrenunciable, simultáneamente con la convicción de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un penoso deseo de reunión irrealizable o la pérdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, sólo conducen a la depresión en virtud de la convicción de su respectiva “irrealizabilidad” o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa interpersonal de roles extrae su carácter patogénico de la incapacidad de renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los déficit interpersonales pueden conducir a depresión por la vía de frustrar, irremediablemente, la necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresión y la culpa por dañar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un papel preponderante.

Con todo, más allá de las aparentes diferencias, el objetivo diagnóstico psicoterapéutico común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico que será trabajado a lo largo de la terapia.

El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo teórico técnico que surge en la mente del terapeuta a partir de la interacción con su paciente dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podría formularse idealmente en términos de una interpretación esencial en la que basar la terapia. La determinación del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la “negociación” propia de dos mentes que entran en contacto. A través de la escucha de la biografía del paciente, de los elementos de su situación actual de vida en relación con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la situación desencadenante y de la manera como el paciente entrega la información y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un patrón de interacción conflictiva interpersonal característico que se repite en la historia de vida, se manifiesta en la situación actual y desencadenante de la depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la interacción personal durante las entrevistas.

El concepto psicoanalítico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para estos autores, “las estructuras cognitivas [sobre cuya modificación se centra el trabajo terapéutico] son características relativamente duraderas de la organización cognitiva de una persona. Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes aspectos de la experiencia son organizados a través de diferentes esquemas... Un esquema permite a una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de estímulos internos o externos y decidir sobre un curso subsiguiente de acción... Los supuestos o premisas silentes, trozos de información y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un esquema es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrón, defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa información. Por definición, también representa alguna experiencia anterior relevante” (pp. 526, 528-529).

En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a las que no me puedo referir hoy día. En todo caso, si bien el estudio de la psicopatología del paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos ofrece claves generales para formular el foco, éste debe ser “personalizado” y “singularizado” con cada paciente particular, pues siempre existen sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el tratamiento y establecer estrategias de abordaje.

Nuevas preguntas sobre la Depresión

Por Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes - Extractado de su artículo Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión - Universidad de Oviedo. Parte 5.

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Apertura de cuestiones sobre tratamiento y depresión

Después del recorrido por los tratamientos de la de presión se ha llegado a unas conclusiones, pero en vista de lo visto las conclusiones, lejos de cerrar el tema, lo abren a nuevas cuestiones. Por lo que aquí respecta no cabe más que plantearlas y no se puede menos que hacerlo. Serán cuatro.

1. Muchos tratamientos pero una misma eficacia. Llama la atención la diversidad de tratamientos eficaces en la depresión, empezando porque unos son farmacológicos y otros psicológicos y continuando porque dentro de cada uno hay, a su vez, una variedad de ellos (unos cinco tipos de medicación y unas tres familias de psicoterapias o más según se considere). Todas funcionan en cierta medida, pero en rigor no se sabe por qué. Dentro de las terapias psicológicas, todas tienen un modelo de la depresión sumamente razonable, como razonable es el procedimiento que proponen, pero no tienen una clave o componente que parezca decisivo. Es más, los pacientes parecen mejorar independientemente de sus «necesidades específicas».

Así, por ejemplo, aquellos más bajos en cogniciones mejoran igual con objetivos conductuales y aquellos bajos en actividades mejoran igualmente con objetivos cognitivos (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987). Por su parte, aquellos con menos disfunción social mejoran más con psicoterapia interpersonal mientras que aquellos otros con menor disfunción cognitiva mejoran más con terapia cognitiva (Sotsky, Glass, Shea et al, 1991), cuando sería de esperar que cada terapia compensara el déficit para el que es más específica. Frente a esto, no falta la explicación ad hoc según la cual lo que haría cada énfasis terapéutico (cognitivo, conductual, interpersonal) sería «capitalizar» el punto fuerte del paciente (en vez de compensar el débil). En fin, al margen de las necesidades específicas, los diferentes tratamientos no producen distintos efectos (Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979). Así, por ejemplo, tanto la nortriptilina como la terapia cognitiva parecen mejorar las cogniciones (Simon, Garfield & Murphy, 1984).

2. Reforma de los tratamientos al uso. Todo hace indicar que las terapias aquí revisadas tendrán que re-hacerse en el futuro. Al menos es lo que se sugier e en vista de lo siguiente. Un análisis de componentes de la Terapia Cognitiva ha mostrado que la activación conductual es por sí misma igual de eficaz que la terapia completa (Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Koerner, 1996), manteniéndose los resultados en un seguimiento de dos años (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998). De acuerdo con este cuidadoso estudio, la activación conductual emerge de un complejo tinglado cognitivo como posible terapia cabal (Jacobson & Gortner, 2000).

Por otro lado, per o no ajeno a lo anterior, se puede tener cada vez más certeza acerca de la naturaleza interpersonal de la depresión (Joiner & Coyne, 1999), de modo que en el futuro quizá se vaya más en la dirección psico-social, inter personal, que en la intra-cognitiva del procesamiento y la intra-cerebral de los neurotransmisores. Decir que «quizá se vaya más» es suponer que se va a ir mucho porque, sin duda, en la dirección neurocerebral no se va a ir poco. En este sentido, y de gran interés para la cultura latina, es la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con esta cultura que la de la Terapia Cognitiva, señalada por Roselló y Bernal (1999), a pesar de que esta última está más implantada (debido probablemente a que es más compatible con la jerga académica). Con ser esto importante, tal vez lo sea más la posible mayor compatibilidad de la depresión de las mujeres con la Psicoterapia Interpersonal, que con la medicación, a juzgar por los resultados del estudio de Frank, Grochocinski, Spainer, Buysse, Cherry, Houc k, Stapf & K upfer (2000), y con la Terapia Cognitiva también, por el énfasis relacional de aquella frente al individualismo de ésta (en el mismo sentido señalado para la cultura latina). Es interesante alinear aquí una terapia emergente, el sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough, 2000), en el que integra sobre una base de análisis conductual procedimientos cognitivos e interpersonales.

3. Reforma de las medidas y del concepto de depresión. Si las terapias tienen que re-hacerse, no menos lo tendrán que hacer también las medidas de la depresión. Las escalas al uso son muy cómodas (Hamilton, Beck, Global), pero a costa de traicionar el contenido y el sentido de la depresión. La depresión (heredera de la tristeza y de la melancolía, condiciones del ser humano) tiene contenidos emocionales y cognoscitivos que no es posible ni hay por qué abolir cual enfermedad, sino aceptar en los presupuestos de la vida, si acaso con cierto distanciamiento pero sin la enajenación a la que la sociedad moderna ha acostumbrado a sus gentes (con promesas exageradas por parte de las ciencias, expropiando lo que es de la vida). En esta línea de la aceptación y el distanciamiento habría que ver las implicaciones para el tratamiento derivadas de un análisis conductual de la depresión (Dougher & Hackbert, 1994). Una aplicación en esta línea muestra que una terapia con base en el distanciamiento (en el que no se trata de corregir los pensamientos irracionales e irrealistas, supuesto que no son causas de las emociones ni de las conductas) es tan eficaz como la Terapia Cognitiva, sugiriendo que la eficacia de ésta pueda deber se, aun sin pretenderlo, al distanciamiento que sin embargo produce (Zettle & Rains, 1989). Véase a este respecto Cordova y Gee (2001).

En todo caso, la cuestión ahora es apuntar que un cambio en la depresión podría darse sin cambiar la topografía de los síntomas (que, por ejemplo, en una escala seguirían más o menos igual), al cambiar el contexto en el que se tienen. Por decirlo así, se podrían tener los síntomas sin tener depresión, debido a que la distancia con que se tienen hace que no constituyan un trastorno. En fin, esto supone cambiar la medida y, por ende, el propio concepto de la depresión (y de la terapia). Esta concepción va en la dirección opuesta a la tendencia psiquiátrica que propugna la extirpación de los síntomas (Baldwin, 2000).

En cuanto al sentido de la depresión, habría que empezar por advertir que antes que ser un trastorno psicopatológico es un forma de adaptación (Nesse , 2000). La «depresión» supone una condición problemática (algo anda mal en la vida de la persona deprimida) y, por ello, un esfuerzo adaptativo. Así, la actitud depresiva puede ser útil entre tanto disminuye la inversión en empresas insatisfactorias y previene alternativas prematuras. El que no haya nada que interese y motive al deprimido supone tanto des-ánimo y bajo humor («depresión») como una posición de equidistancia respecto de todo, lo que acaso permita que pueda interesar cualquier cosa distinta de las anteriores (que parecen perdidas o caducadas).

4. Intervenciones no-terapéuticas son también buenas. El reconocimiento de los tratamientos psicológicos eficaces no ha de ocultar el conocimiento de otras intervenciones menos formales pero no menos efectivas. Una es el «actuar-de-amigo» (befriending), otra el consejo (counseling) y otra el grupo de apoyo mutuo (mutual support group). Se podría añadir igualmente la «terapia del bien-estar».

El actuar-de-amigo, definido como el encuentro y la c harla con alguien teniendo algún problema (en este caso mujeres con depresión), por parte de voluntarios (también mujeres), del orden de una vez por semana, actuando como «amiga», escuchando y «estandoahí», mostró ser útil en la remisión de la depresión para el 65% (el 72% de los que completaron el contacto regular, al menos durante dos meses) frente al 39% en el grupo de espera a lo largo de un año (Harris, Brown & Robinson, 1999a). Adicionalmente, los autores han averiguado que la experiencia de empezar-de-nuevo (freshstart), junto con el estilo de vinculación personal y la ausencia de eventos negativos eran factores relacionados con el resultado (Harris, Brown & Robinson, 1999b).

El consejo, proporcionado por consejeros experimentados, consistente en cualquier enfoque que ellos estimen adecuado, sabido que el paciente ha sido diagnosticado de depresión, mostró ser igual de efectivo (y eficaz) que la medicación en ocho semanas de tratamiento (Bedi, Chilvers, Churchil, Dewey, Duggan, Fielding, Gretton, Miller, Harrison, Lee & Williams, 2000). El estudio utilizó la asignación al azar y la preferencia de los pacientes (bien a la medicación o al consejo) sin que esta condición influyera en los resultados (se ha de notar que ante la elección, la mayoría prefería «hablar» a la «pastilla», dentro de que los más graves tendían a ésta y los menos a aquel).

El grupo de apoyo mutuo, consistente en el intercambio informal de información entre pacientes con depresión, donde el líder del grupo, un psicólogo clínico o un profesional sin formación clínica, hacía más de catalizador de la actividad grupal que de terapeuta, mostró ser tan efectivo como la Terapia Cognitiva de grupo en la reducción de los síntomas depresivos (Bright, Bak er & Neimeyer, 1999), lo que fue así tanto con los profesionales como con los para-profesionales (sin formación clínica). Sin embargo, cuando se consideró el número de participantes que al final habían logrado puntuaciones de no-depresión, éstos eran más en el grupo de Terapia Cognitiva llevada por profesionales que en el llevado por para-profesionales (una pauta que no se dio en el grupo de apoyo mutuo).

En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el aval de los tratamientos formales, en todo caso, ponen de relieve que la depresión es sensible a intervenciones no-terapéuticas de un marcado carácter contextual e interpersonal.

En cuanto a la «terapia del bien-estar», siguiendo el modelo de C. D. Ryff, se trata de una suerte de reestructuración de la posición de uno ante la vida que puede ser muy conveniente en diversos trastornos afectivos, entre ellos los trastornos depresivos residuales y los refractarios (Fava, 1999). Viene a ser una terapia a la que no le iría mal el eslogan «más Séneca y menos Prozac»).

Psicoterapia Interpersonal y otras terapias en la Depresión

Por Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes - Extractado de su artículo Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión - Universidad de Oviedo. Parte 4.

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Psicoterapia Interpersonal

La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría general de la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica. Sobre la observación clínica de la importancia de cuatro áreas en la de presión (el duelo, las disputas inter personales, la transición de rol y los déficits en habilidades sociales), Gerald L. Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) han desarrollado una terapia de contin uación y mantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo. Ahora bien, una vez establecida, esta terapia no deja de invocar sus fundamentos teóricos y científicos (Markowitz & Weissman, 1995; Schramn, 1996/1998; Solé Puig, 1995a) y de expandirse a otros campos (Klerman & Weissman, 1993; Solé Puig, 1995b).

La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50-60 minutos, pr ogramadas semanalmente (por lo común, primero dos a la semana y después una semanal). Cuenta con un manual de aplicación (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, incluido en español en Schramn, 1996/1998). Obviamente, cuando se utiliza como terapia de continuación o de mantenimiento, la programación tiene una escala mensual. Su aplicación distingue tres fases, cada una con sus contenidos bien estructurados.

La primera comprobación de la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal en el tratamiento agudo de la depresión procede de un estudio de Weissman, Prusoff, DiMascio, Neu, Goklaney y Klerman (1979). En este estudio se comparó la Psicoterapia Interpersonal con la medicación (amitriptilina), con la combinación de ambos tratamientos y con un grupo de control sin atención específica. Sobre ser eficaces los tr es tratamientos en la reducción de la sintomatología depresiva respecto del grupo control, la Psicoterapia Interpersonal mostró la misma eficacia que la medicación y la combinación de ambas fue ligeramente mejor que su aplicación por separado. Asimismo, el efecto de la medicación se dejó notar antes. En un seguimiento de un año (Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas & Padian, 1981), se evidenció una ventaja de los grupos que incluían la Psicoterapia Interpersonal en el funcionamiento social. Con todo, el seguimiento puso de relieve una tasa de recaídas como para recomendar tratamiento adicional. Se ha de añadir que se tuvo en cuenta la endogeneidad como predictor del tratamiento, mostrándose un factor que predice una peor respuesta a la Psicoterapia Interpersonal.

La siguiente comprobación fue el estudio ya citado del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), que supuso la confirmación definitiva de la Psicoterapia Interpersonal. Como se recordará, la Psicoterapia Interpersonal fue igual de eficaz que la imipramina más manejo clínico (terapia mínima de apoyo) en la mejoría de la depresión según la Escala de Hamilton, tanto en pacientes menos severos como en los severos y tanto al final del tratamiento (Elkin, Gibbons, Shea et al., 1995) como en un seguimiento de 18 meses (Shea, Elkin, Imber et al. (1992). Dentro de la alta recaída de los cuatro grupos, la Psicoterapia Inter personal tuvo una menor recaída que la medicación. Por otra parte, si bien la medicación obtuvo un mejor resultado en el funcionamiento social global al final del tratamiento, la Psicoterapia Inter personal fue superior en el seguimiento. En relación con la Terapia Cognitiva, la Psicoterapia Interpersonal se mostró superior en la reducción de los síntomas depresivos de los pacientes más g raves y en la mejoría del funcionamiento social a largo plazo. Con todo, ambas terapias psicológicas se dieron de alta en el campo de la depresión a partir de este estudio (lo que fue en detrimento de otras terapias no menos eficaces, como la Terapia de Conducta).

Una comprobación más es el estudio de Schulberg, Pilkonis y Houck (1998). Este estudio se interesó directamente en comprobar la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal (n= 93) y la medicación consistente en nortriptilina (n= 91) en función de la gravedad de la depresión, dividiendo los pacientes en menos severos y severos según los criterios utilizados en el estudio del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989). Los pacientes procedían de la atención primaria, una población de las menos estudiadas y a la que , sin embargo, van dirigidas las recomendaciones derivadas de los estudios realizados con pacientes reclutados en otros sitios (generalmente, en centros de investigación). Los resultados fueron los siguientes. Los pacientes menos severos mejoraron al principio (en los tres primeros meses) significativamente más con la medicación que con la Psicoterapia Interpersonal para alcanzar, sin embargo, a los ocho meses una mejoría equivalente (aunque ligeramente mejor con la medicación). Por su parte, los pacientes más severamente deprimidos mejoraron enteramente por igual, tanto en ritmo como en el nivel alcanzado, con los dos tratamientos. En este sentido, se confirma la eficacia similar entre la Psicoterapia Interpersonal y la medicación encontrada en el estudio del NIMH, medida con la Escala de Hamilton, pero no se confirma, sin embargo, la diferencia medida con la Escala Global, que en aquel estudio se dio a favor de la medicación. En todo caso, la mejoría de los pacientes con depresión más severa no alcanzó en los ocho meses evaluados el nivel logrado en relación con los menos severos, lo que coincide con un estudio ya citado a propósito de la Terapia Cognitiva (Thase, Simons, Cahalane et al., 1991).

La Psicoterapia Interpersonal mostró también su eficacia en el tratamiento de la depresión de adolescentes, respecto de un grupo de control de seguimiento clínico (Mufson, Weissman, Moerau & Garfunkel, 1999). En su aplicación con adolescentes, es interesante un estudio en el que se comparó directamente la Psicoterapia Interpersonal con la Terapia Cognitiva (Roselló & Bernal, 1999). Ambas terapias redujeron significativamente los síntomas depresivos respecto del grupo de control (lista de espera). Sin embargo, la Psicoterapia Interpersonal mostró una tendencia superior a la Terapia Cognitiva tanto en el porcentaje de adolescentes que alcanzaron el rango funcional en el postratamiento (82% frente a 59%) como en la mejoría del auto-concepto y de la adaptación social. Los autores discuten esta superioridad de la Psicoterapia Interpersonal (dentro de la eficacia de ambas) en términos de la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con los valores culturales de Puerto Rico, señalando a este respecto la preferencia por los contactos personales en situaciones sociales y la tendencia a poner los intereses de la familia sobre los del individuo (Roselló & Bernal, 1999).

La Psicoterapia Interpersonal ha mostrado igualmente su eficacia en el tratamiento de continuación y de mantenimiento que es, de hecho, para lo que fue diseñada y donde empezó a evidenciar su competencia. El primer estudio en este sentido (Klerman, DiMascio, Weissman, Prusoff & Paykel, 1974) comparó la Psicoterapia Interpersonal con la amitriptilina y la combinación de ambas, en pacientes con depresión (que se habían mostrado sensibles a la medicación). La aplicación se extendió a lo largo de ocho meses. La medicación fue más eficaz en la prevención de las recaídas y de la exacerbación de los síntomas, mientras que la Psicoterapia Interpersonal lo fue en la mejoría del funcionamiento social (Weissman, Klerman, Paykel, Prusoff & Hanson, 1974). De acuerdo con esto, lo propio parece ser la combinación de ambas.

Otro estudio mostró una relativa eficacia de la Psicoterapia Interpersonal como terapia de mantenimiento en depresión recurrente después de la mejoría tras un tratamiento combinado de imipramina y Psicoterapia Interpersonal (Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger, Thase, Mceachran & Grochocinski, 1990). Aunque la Psicoterapia Interpersonal fue superior al placebo, la mayor prevención de recurrencia en tres años se debió a la imipramina, sin que su combinación con aquella fuera mejor que ésta sola. Se ha de tener en cuenta que mientras la medicación se mantuvo en dosis altas (150-300 mg) la Psicoterapia Interpersonal se aplicó en «dosis» mínimas. De todos modos, la Psicoterapia Interpersonal fue significativamente superior al placebo más charla médica en la prevención de recaídas en ausencia de medicación. Una posible mayor eficacia como mantenimiento sería de esperar a «dosis» mayores de Psicoterapia Interpersonal, según viene sugerido por la alta correlación entre la calidad en la aplicación de esta terapia y el tiempo de no-recurrencia (Frank, Kupfer, Wagner, McEachran & Cornes, 1991). En relación con la aplicación de la Psicoterapia Interpersonal en el trastorno bipolar, llevados por este mismo equipo de investigación, véase Becoña y Lorenzo (2001).

La Psicoterapia Interpersonal cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja. Su eficacia en la depresión es similar a la aplicación individual, con la ventaja de mejor ar adicionalmente la relación de la pareja (Marcowitz & Weissman, 1995), al igual que ocurría con la terapia conductual de pareja (Prince & Jacobson, 1995).

¿Qué hay de otras terapias psicológicas?

Sería de esperar que la terapia psicoanalítica, dada su tradición, tuviera mucho que decir a propósito de la eficacia, pero, la verdad, es bien poco, a pesar de que siempre se cuenta con ella en los textos generales (Bemporad, 1995; Bemporad, 1995/1999). Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos, como los de S. Arieti, (Bemporad, 1995), pero sin ningún otro control que permita entender razonablemente la posible mejoría. En la distimia, por ejemplo, que parece idónea para una psicoterapia analítica y, de hecho, ésta sería, según Bemporad (1995/1999), el tratamiento de elección, las revisiones del tema no encuentran nada relevante (Markowitz, 1994; Roth & Fonagy, 1996). En consecuencia, como dicen estos autores, «hay poca evidencia que sostenga, o desapruebe, la eficacia de los métodos psicodinámicos en el tratamiento de esta condición» (Roth & Fonagy, 1996, p. 92).

Respecto a terapias dinámicas breves (de 12 sesiones), menos exploratorias y más centradas en objetivos concretos y, por tanto, más analogables con las terapias aquí revisadas, los resultados son todavía equívocos, en el mejor de los supuestos, sin que en ningún caso la terapia dinámica superara a las de referencia, siendo lo frecuente, por el contrario, que fuera inferior (Roth & Fonagy, 1996).

En cuanto a la terapia psicodinámica interpersonal (Shapiro, Barkham, Hardy, Morrison, Reynolds, Startup & Harper, 1991), en efecto, ha mostrado una eficacia comparable a la Terapia Cognitiva,  aunque  ligeramente  inferior  (Shapiro,  Bar kham,  Rees, Hardy, Reynolds & Startup, 1994). Ahora bien, se ha de ad vertir que esta terapia tiene más de interpersonal que propiamente de psicodinámico, de ahí quizá su eficacia comparable a la Terapia Cognitiva. Es posible también que lo que tiene de psicodinámico vaya en detrimento de una mayor eficacia, en este caso, que fuera comparable a la Psicoterapia Interpersonal.

No se dejaría de recordar aquí una psicoterapia no-directiva, de corte psicodinámico, puesta en juego junto con otras, entre ellas la terapia de conducta y la medicación, en un estudio citado antes (McLean & Hakstian, 1979; McLean & Taylor, 1992). Ciertamente, esta psicoterapia fue la que obtuvo los resultados más pobres de todos (incluso respecto de la relajación), pero no car eció de su proporción de mejoría (y lo que importa ahora de valoración).

Otras terapias que podrían tener chance en la depresión, como la terapia familiar sistémica o la terapia estratégica, no se han preocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en los medios relevantes, en los que lo hacen el resto de las terapias. De alguna manera, puede que su posible contribución esté representada por la aportación de J. M. Coyne, en todo caso, un autor conocido y reconocido más allá de las fronteras de dicho enfoque (familiar-sistémico). Sin embargo, lo más probable es que la posible aportación de estas terapias (que se echan de menos) es que ya esté cubierta por la terapia conductual de pareja y de familia, en la línea de N. S. Jacobson y S. R. H. Beach (Beach & Fincham, 2001; Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dodson, Fruzzetti et al., 1991; Prince & Jacobson, 1995). En todo caso, no se puede decir de todas estas terapias más que, si acaso, están en «fase experimental».

Conclusiones sobre eficacia, efectividad y eficiencia, y sobre predicción del resultado

Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia en la depresión. Son la Terapia de Conducta, la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal. De todos ellos se puede decir que son tratamientos «bien establecidos». Todos ellos consisten en un programa estructurado del orden de 12-16 sesiones, con algunas adicionales, y disponen de un manual de aplicación (incluyendo a veces un manual del paciente). Igualmente, todos son susceptibles de su aplicación en grupo, y no sólo como tratamiento agudo, sino también como continuación y mantenimiento.

Esta eficacia ha mostrado ser, como mínimo, igual a la eficacia de la medicación antidepresiva (lo que está directamente más evidenciado por parte de la Terapia Cognitiva y de la Psicoterapia Interpersonal). Esta comparación es importante, puesto que la medicación es el tratamiento de referencia (por ser el primero y el más establecido). Esta eficacia de los tratamientos psicológicos (particularmente la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal) se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo, como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). Es importante reparar en que esta eficacia toma como criterio el trastorno depresivo mayor, tanto en su condición menos severa como en la más severa. Es decir, los tratamientos psicológicos se han mostrado igualmente eficaces en las depresiones más graves (unipolares), incluyendo además de la depresión mayor recidivante, la distímica, la atípica y la depresión con ansiedad. Obviamente, de las depresiones episódicas y menores ni que decir tiene que las terapias psicológicas son eficaces. Es más, un meta-análisis ha mostrado que la Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, son más eficaces que la medicación en pacientes con depresión media o moderada (Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998).

Se hace preciso insistir, de acuerdo también con Craighead, Craighed e Ilardi (1998) y Vázquez, Muñoz y Becoña (2000), en que la Terapia de Conducta, aunque menos reconocida, no es menos eficaz que estas otras sin embargo más celebradas.

En relación con la eficacia de la combinación de medicación y tratamiento psicológico, los resultados son controvertidos, mientras unos, más bien los más, muestran que la combinación no es mejor que cada terapia por separado, otros resultados apoyan su aplicación conjunta. Quizá donde las cosas puedan estar más a favor de la combinación sea en la depresión crónica, a juzgar por la envergadura del estudio que lo muestra (Keller, McCullought, Klein, Arnow, Dunner, Gelenberg, Markowitz, Nemeroff, Russel, Thase, Trivedi & Zajecka, 2000). Aunque esto que se va a decir no es una objeción, este estudio, al ser financiado por el laboratorio del fármaco utilizado en la investigación, se presta a recordar la cuestión general del compr omiso-del-investigador con la terapia en examen. La cuestión es, en efecto, que las ter apias parecen ser más eficaces con los propios que con los extraños, incluyendo la investigación psicofarmacológica, donde se recordará que el mayor predictor de la eficacia de un antidepresivo era el laboratorio que financiaba el estudio (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Es de confiar en que los clínicos que, al fin y al cabo, son los aplicadores de las terapias, se sientan implicados y comprometidos con sus resultados.

Dicho esto, se recordaría también que los investigadores (y acaso los clínicos) pueden ser más optimistas que los pacientes a la hora de valorar la eficacia de la terapia. Los tamaños del efecto de una terapia suelen ser más bajos cuando los tasa el paciente (por ejemplo, en el Inventario de Beck) que cuando los tasa el clínico (por ejemplo, en la Escala de Hamilton o en la Escala Global) aun sin dejar de estar altamente correlacionadas (Lambert, Hatch, Kinston & Edwars, 1986). Como quiera que fuera, es importante que la eficacia la vea también el paciente y no sólo el clínico.

Los tratamientos psicológicos tienen también mostrada su efectividad, reservando este término para la eficacia en los contextos naturales. Los resultados de los estudios revisados se refieren todos a pacientes reales (no análogos ni pacientes subclínicos). Es cierto que en muchos de estos estudios los pacientes fueron «buscados» mediante una oferta de tratamiento y el tratamiento fue llevado en centros de investigación. Sin embargo, otros estudios han confirmado los resultados cuando se aplicaban en centros de salud , con pacientes que buscaban ellos tr atamiento (Antonuccio, Akins, Chatham et al., 1984; Echeburúa, Salaberría, De Cor ral et al., 2000; Hollon, DeRubeis, Evan et al., 1992; Peterson & Halstead, 1998) o en la práctica privada (Persons, Bostrom & Bertagnolli, 1999; Persons, Burns & Perloff, 1998).

En cuanto a la eficiencia, refiriéndose este término sobre todo a la razón coste/beneficio, la cuestión para los tratamientos psicológicos se remite, de n uevo, a su comparación con la medicación. Obviamente, en semejante comparación han de entrar en juego al menos tres niveles: el coste directo del tratamiento para el paciente o el sistema proveedor del servicio, el coste directo para la comunidad y el coste indirecto para la sociedad. Un análisis de acuerdo con un modelo que toma en cuenta estos tres niveles muestra que un tratamiento consistente en la medicación con fluoxetina (Prozac), sobre un período de dos años, resulta un 33% más caro que un tratamiento consistente en la Terapia Cognitiva individual y, por su lado, la combinación de ambos, resultaría un 23% también más cara que la ter apia psicológica sola (Antonuccio, Thomas & Danton, 1997).

La provisión de terapia psicológica pudiera parecer más costosa que la prescripción de medicación, debido al mayor tiempo invertido en aquella y por tanto al menor número de pacientes «atendidos» (por un psicólogo que por un psiquiatra). Sin embargo, se han de considerar tres cosas. La primera es que no sólo cuenta el tiempo de terapia, sino otros recursos que también están consumiendo el paciente, siendo en este caso superiores los del paciente psiquiátrico. Un estudio que ha tomado en cuenta los dos conceptos mostró que, sobre ser ambas eficaces, la terapia de pareja no es más cara que la medicación (Leff, Vearnals, Brewin, Wolf, Alexander, Asen, Dayson, Jones, Chisholm & Everitt, 2000). La segunda es que las terapias psicológicas son susceptibles de ser aplicadas en grupo, de modo que su eficacia puede multiplicarse haciéndose más eficientes. Un estudio ha mostrado la viabilidad de la terapia de grupo en los servicios de salud mental, lo que los propios autores ven como un ahorro de costes importante (Echeburúa, Salaberría, de Corral et al., 2000). Se ha de añadir que la terapia de grupo no tiene sólo un interés de eficiencia, sino que puede ser de interés también para la eficacia. La tercera cosa, que debiera ser la primera, es la calidad de la prestación que, si bien tiene un coste, no debiera tener un precio. Baste decir que la prescripción de fármacos no está a la altura del problema que se trata. En este sentido, los servicios públicos, dentro obviamente de la optimización de recursos, no debieran hurtar la prestación en condiciones de terapias psicológicas que, por lo demás, no son más caras, sino incluso más baratas. Empezaría el sistema público por no conformarse con la reducción de listas de espera, sino con la prestación de la mejor atención posible. Los propios psicólogos clínicos habrían, por su parte, de definir mejor su prestación de servicios, que no tiene por qué ni debe mimetizar el papel del psiquiatra, el cual puede que mimetice a su vez indebidamente el del médico, en un terreno (los trastornos psicológicos) que no es el de la enfermedad.

En consecuencia, el tratamiento psicológico (Terapia de Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoterapia Interpersonal) es el tratamiento de elección en la depresión (tomando como referencia el trastorno depresivo mayor), tanto en la menos como en la más grave y tanto en la fase aguda como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). Dado que, como mínimo, el tratamiento psicológico tiene la misma eficacia que la medicación (y es igualmente efectivo y podría ser incluso más eficiente), sería preferible a la medicación en la medida en que trata la depresión en su propio contexto psico-social y, en todo caso, ahorra los inconvenientes que siguen teniendo inclusive los psicofármacos más seguros (Antonuccio, Danton, DeNelsky, Greenberg & Gordon, 1999).

C

on todo, en la medida en que los psicofármacos producen su eficacia antes que las psicoterapias la suya, podría ser recomendable en el (inicio del) tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicológico (o que la urgencia se impusiera por cualquier razón). Asimismo, la medicación sería recomendable como tratamiento combinado en la depresión crónica, en la endógena y en pacientes internos. Igualmente, la medicación sería la opción si es el propio paciente quien la prefiere. A este respecto, la cuestión importante es que el paciente esté adecuadamente in formado de los tratamientos empíricamente apoyados, de modo que pudiera elegir con razonable fundamento. En este sentido, Vázquez, Muñoz y Becoña (2000) recomiendan que el terapeuta habría de explicar al paciente las distintas formas de terapia eficaces (y disponibles), de modo que éste pueda escoger y, en su caso, cambiar. Otra cosa es que el clínico, y el servicio, puedan disponer de las opciones recomendables que, en realidad, se resuelven en dos: medicación y psicoterapia (cualquiera de ellas). Si no es así, se trataría de un servicio limitado (y de tener una opción sola sería preferible la psicológica). En cuanto al tratamiento psicológico, su aplicación requiere de un formato distinto a la atención médico-psiquiátrica, de manera que un servicio público de salud debiera garantizar estas condiciones. 

Aun teniendo en cuenta estas salvedades, la conclusión es que la medicación no debiera ser la primera línea de tratamiento en la depresión. Si antes se han considerado los supuestos más controvertidos, no se ha de perder de vista que la mayoría de las depresiones son «depresiones menores» y «episodios depresivos» (utilizando la propia terminología psiquiátrica), de modo que responden perfectamente a la psicoterapia. En este sentido, se debiera invertir la práctica al uso, consistente en dar en primer lugar medicación y si falla recomendar terapia psicológica, cuando sería más propio al revés. No deja de ser irónico para el psicólogo, por un lado, oír que las terapias psicológicas son eficaces para depresiones menos severas pero no para las severas (arrogándose aquí un privilegio la medicación) y, por otro, ver que cuando la medicación no funciona le pasan el caso.

Siendo así las cosas, las propias guías psiquiátricas para el tratamiento  de  la  depresión  (American  Psychiatric  Association, 2000) debieran estar más fundadas en la evidencia. A este respecto, todavía siguen recomendando la medicación para la depresión moderada-a-severa mientras que indican que la psicoterapia podría ser considerada para la depresión media-a-moderada. Por otra parte, continúan avalando la combinación medicación-psicoterapia más allá de lo que permite la base empírica. La única base para sostener estas recomendaciones proviene del estudio del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), pasando por alto otras evidencias, despachándolas acaso porque sus medidas no hayan sido sensibles para apreciar las dif erencias (American Psychiatric Association, 2000, p. 33). 

Sin embargo, y a título de ejemplo, se diría que un estudio (Schulberg, Pilkonis & Houck, 1998) dirigido expresamente a comprobar esa recomendación de las guías psiquiátricas (en este caso la de la Agency for Health Care Policy and Research Depression Guideline Panel, de 1993) ha mostrado que la Psicoterapia Interpersonal es igual de eficaz que la medicación de nortriptilina. Otro estudio (Fava, Rafanelli, Grandi et al., 1998) presenta la Terapia Cognitiva como alternativa, incluso más ventajosa, a la medicación para la prevención de la recurrencia del trastorno depresivo mayor. En fin, otro estudio (DeRubeis, Gelfand, Taug & Simons, 1999), haciendo un análisis de los datos originales de cuatro ensayos, entre ellos el del NIMH, ha mostrado que la Terapia Cognitiva es igual de eficaz que la medicación en pacientes severamente deprimidos. Por supuesto, los interesados en poner las terapias psicológicas en su sitio, que no tienen por qué ser únicamente psicólogos, ya han advertido de este decalaje de las guías psiquiátricas (Muñoz, Hollon, McGratt, Rehm & VandenVos, 1994; Persons, Thase & Crits-Chistoph, 1996), al parecer tan en balde como grandes son los intereses creados.

En relación con la predicción de los resultados, lo que se puede decir está entre la obviedad, la decepción y la contradicción. La obviedad se da cuando peores condiciones (cronicidad, gravedad, comorbilidad) predicen peores resultados y mejores condiciones (levedad, ajuste emocional, funcionamiento social) predicen mejores resultados (véase, por ejemplo, Hober man, Lewinsohn & Tilson, 1998). De todos modos, téngase en cuenta que la severidad y la endogeneidad no predicen peor respuesta a las terapias psicológicas que a las farmacológicas (Scott, 1996). La decepción ocurre cuando se ve la inespecificidad de los cambios independientemente de los objetivos de las terapias (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987; Simons, Garfield & Murphy, 1984; Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979) y de las supuestas necesidades específicas de los pacientes (Sotsky, Glass, Shea, Pilkonis, Collins, Elkin, Watkins, Imber, Leber, Moyer & Oliveri, 1991).

En fin, la contradicción puede darse al ver que un estudio aprecia una mayor relación entre la intelectualización de los pacientes y el resultado en la Psicoterapia Interpersonal que en la Terapia Cognitiva (siendo que ésta está orientada a la racionalización), mientras que el resultado de ésta está más relacionado con la tendencia evitativa de los pacientes (Barber & Muenz, 1996), y otro estudio aprecia que la frecuencia de razones dadas para la depresión incluyendo explicaciones existenciales (intelectualización) está más relacionada con el resultado de la Terapia Cognitiva que , en este caso, con la Activación Conductual (Addis & Jacobson, 1996). De todos modos, corresponde a las terapias modular las actitudes de los pacientes de acuerdo con su lóg ica, de manera que los «predictores» se reajustan en el propio proceso de la terapia. En efecto, cambios iniciales en las atribuciones, actitudes y esperanzas están relacionados con buenos resultados, así como la competencia del terapeuta (Scott, 1996).

Terapia Cognitiva en la Depresión

Por Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes - Extractado de su artículo Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión - Universidad de Oviedo. Parte 4.

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Terapia Cognitiva

La Terapia Cognitiva de la Depresión fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los años cincuenta (Beck, 1991), quedando asociada a su nombre, al punto de ser conocida también como «terapia de Beck». La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión (sin perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos), que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacológicos. En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nombre, como tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y ha llegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra (farmacológica o psicológica) que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre todo, por su inclusión en el influyente estudio del National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative  Research  Program  (Elkin,  Parloff,  Hadley  &  Autry, 1985).

La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, ofrece un planteamiento completo de la depresión, de manera que dispone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de un procedimiento terapéutico. Concibe la depresión en términos de pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento de la información. 

La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck, 1995). Cuenta con numerosos estudios que muestran su eficacia.

Uno de estos primeros estudios comparó la terapia cognitiva con la imipramina (Rush, Bec k, Kovacs & Hollon, 1977). Aunque ambos tratamientos redujeron significativamente la depresión, la terapia cognitiva fue superior a la farmacológica, manteniéndose esta ventaja un año después (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981). Sin embargo, este estudio fue criticado en el sentido de que la relativa inferioridad de la medicación antidepresiva podría deberse a ciertas flaquezas en su aplicación, tales como una posible dosis baja (máximo de 200 mg diarios), una escasa duración del tratamiento (12 semanas) y una retirada de la medicación 2 semanas antes de la evaluación postratamiento. De todos modos, el tratamiento farmacológico tenía a su favor la exclusión de su grupo de pacientes que habían mostrado anteriormente poca respuesta a la medicación antidepresiva, así como que las sesiones (semanales) conllevaban 20 minutos de atención clínica.

Un estudio posterior salvando todas estas limitaciones y cuidando otras condiciones metodológicas, no comprobó que la Terapia Cognitiva fuera superior a la medicación (imipramina), pero sí mostró que aquella era igual de eficaz que ésta (Hollon, DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove & Tuason, 1992). El estudio se interesaba igualmente en comprobar la eficacia del tratamiento combinado (psicológico y farmacológico), resultando que no fue mejor que cada uno de ellos por separado. En un seguimiento de 18 meses, la recaída fue notablemente superior en el grupo de tratamiento farmacológico (Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey & Tuason, 1992).

Otro estudio había mostrado que la Terapia Cognitiva era tan eficaz, pero no más, que la medicación, en este caso, nortriptilina (Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984). Este estudio se interesaba, igualmente, en la combinación de ambos, sin que, de nuevo, se haya mostrado una mejoría añadida. En un seguimiento de un año se observó que los pacientes tr atados con medicación recayeron más que los del grupo de la Terapia Cognitiva (Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).

Por su parte, el estudio del National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of De pression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadle y & Audry, 1985) tenía dos propósitos principales. Uno era comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva, así como de la psicoterapia interpersonal, en r elación con la medicación antidepresiva, concretamente, imipramina, como tratamiento de referencia, en pacientes con depresión unipolar no psicótica. El otro propósito era comparar las terapias psicológicas entre sí. A este respecto, 239 pacientes fueron asignados al azar a cada una de las cuatro condiciones siguientes: Terapia Cognitiva (n= 59), psicoterapia interpersonal (n= 61), imipramina con manejo clínico (n= 57 y placebo con manejo clínico (n= 62). La medicación y el placebo fueron administrados conforme al doble ciego y dentro del contexto llamado «manejo clínico», una suerte de «terapia de apoyo mínima» (de 20 a 30 minutos). Todas las condiciones se atuvieron a un programa de 16 semanas, con un rango de 16-20 sesiones. El abandono antes de terminar fue del 32% entre todos los grupos. 

Los resultados presentan una cierta complejidad par a su comprensión dadas las distintas muestras consideradas (los que completaron o no el tratamiento), las diferentes escalas utilizadas (Hamilton, Beck, Global), los criterios de medida (porcentajes o puntuaciones medias) y, en fin, el grado de severidad (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989). Referido a los pacientes que han terminado los tratamientos (37 en el grupo de la Terapia Cognitiva, 47 en el de psicoterapia interpersonal, 37 en el de imipramina y 34 en el de placebo), el porcentaje de los que lograron el criterio de recuperación (en la Escala de Hamilton) en cada condición fue, de más a menos, el siguiente: 57% para la imipramina, 55% para la psicoterapia interpersonal, 51% para la Terapia Cognitiva, y 29% para el placebo. De acuerdo con el Inventario de Beck, el porcentaje de recuperación en cada grupo sería un poco mayor (que en la de Hamilton), siendo más notable en el grupo de placebo (51% de recuperados). En los otros, el porcentaje de recuperación fue del 70% para la psicoterapia interpersonal, del 69% para la imipramina y del 65% para la Terapia Cognitiva.

Al considerar la mayor o menor severidad de la depresión, los principales resultados son los siguientes: mientras que en la depresión menos severa los cuatro tratamientos son eficaces (con las tendencias señaladas), en la depresión severa (valora da según la Escala de Hamilton y la Global), la imipramina muestra los mejores resultados y el placebo los peores, situándose la psicoterapia interpersonal prácticamente al mismo nivel de la imipramina y la Terapia Cognitiva más próxima al placebo. Las diferencias entre la imipramina y la psicoterapia interpersonal, por un lado, y el placebo, por otro, son significativas, sin que lo sean las diferencias entre el placebo y la Terapia Cognitiva (ni entre ésta y las otras). Cuando se considera la severidad según la Escala Global, la imipramina es muy superior al placebo y también superior a ambas terapias psicológicas (sin que éstas sean diferentes entre sí). Análisis posteriores (Elkin, Gibbons, Shea, Sotsky, Watkins, Pilkonis & Hedeker, 1995), con técnicas más precisas, confirman y remar can más estos resultados, es decir, la eficacia similar de todos los tratamientos en los menos deprimidos y la diferencia entre ellos en los más severos. En relación con los más severos, la imipramina y la psicoterapia interpersonal fue ron superiores a la Terapia Cognitiva y al placebo en la Escala de Hamilton, mientras que en la Escala Global se ha mostrado superior únicamente la imipramina .

En conclusión, de acuerdo con el primer propósito de este estudio, se habría mostrado que, referido a los pacientes en su conjunto, la Terapia Cognitiva, así como la psicoterapia interpersonal, son tan eficaces como el tratamiento de referencia (la medicación, en este caso). Sin embargo, ninguno de los tres tratamientos fue significativamente superior al placebo, si bien no dejaría de apreciarse una tendencia a favor de la imipramina, la psicoterapia interpersonal y la Terapia Cognitiva, por este orden. Esta no-diferencia de los tratamientos respecto del placebo se entiende que es debida a la eficacia de éste (recuérdese que venía a ser una cierta terapia de apoyo) y no a la falta de eficacia de aquellos que, de hecho, fueron eficaces en la medida y a mostrada por otros estudios. Ahora bien, cuando se ha diferenciado entre pacientes menos severos y severos, la imipramina y la psicoterapia interpersonal se mostraron significativamente superiores al placebo, estando la Terapia Cognitiva más cerca de éste (sin diferencias significativas con él) que de aquellos. En cuanto al segundo propósito, dentro de la eficacia señalada, no se ha mostrado que de las dos terapias psicológicas fuera una significativamente más eficaz que la otra, si bien es consistente una tendencia a favor de la psicoter apia interpersonal (respecto de la Terapia Cognitiva).

En un seguimiento de 18 meses (Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins,  Collins,  Pilkonis,  Beckham,  Glass,  Dolan  &  Parloff, 1992) se ha encontrado que el porcentaje de recuperación no difirió significativamente entre los cuatro grupos, siendo, en concreto, del 30% para la Terapia Cognitiva, del 26% para la psicoterapia interpersonal, del 20% para el placebo y del 19% para la imipramina. Así pues, en conjunto, supone un porcentaje de recuperación permaneciendo sin depresión el 24% de la muestra que completó los datos de tratamiento (47 de 198). Cuando se tomar on en cuenta la mayor o menor severidad, no se encontraron diferencias (como al final del tratamiento) dándose, incluso, una pequeña tendencia a favor de las terapias psicológicas en la submuestra de los pacientes con depresión menos severa. Por su par te, las tasas de recaída a los 18 meses estuvieron entre el 33% para la psicoterapia interpersonal y el placebo y el 50% para la imipramina, siendo del 36% para la Terapia Cognitiva. Se ha de añadir que, a pesar de las recaídas, los pacientes permanecieron asintomáticos la mayor parte del tiempo de las 78 semanas del seguimiento (entre las 53 semanas para la imipramina y las 67 para la Terapia Cognitiva y el placebo, y las 63 para la psicoterapia interpersonal).

En conclusión, las posibles ventajas de la medicación al final del tratamiento (referidas a los pacientes con depresión más severa) parecen esfumarse a largo plazo si es que no invertirse la tendencia a favor de las terapias psicológicas e, incluso, del placebo (no carente de cierto apoyo psicológico, apoyo que sin embargo no afecta a la verdadera medicación). De todos modos, una ventaja de la medicación está en que su efecto lo produce antes que las terapias psicológicas el suyo.

Aunque a largo plazo la posible superioridad de la medicación en la depresión más severa parece desaparecer (Shea, Elkin, Imber et al., 1992) lo que, sin embargo, no parece desaparecer es la conclusión de la superioridad inicialmente encontrada (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). En todo caso, la cuestión es controvertida pero abierta a la indagación empírica. En este sentido, se recordaría el estudio de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), citado antes, en el que la Terapia Cognitiva se había mostrado igual de eficaz que la medicación antidepresiva en pacientes con depresión severa (incluso con cierta superioridad de la Terapia Cognitiva aunque no significativa). Posteriormente se citarán otros estudios en la misma línea (de mostrar la eficacia de la Terapia Cognitiva con depresiones severas) pero será buena cosa introducir aquí nuevos análisis de este estudio del NIMH, tomados juntamente con otros, de los que resulta que la Terapia Cognitiva es al menos igual de eficaz que la medicación en el tratamiento a gudo de la depresión severa. Estos otros estudios que se analizarán con juntamente con la submuestra de pacientes severos del estudio del NIMH son el de Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y el de Murphy, Simons, Wetzel y Lustman (1984), en los que en su día no se había diferenciado el grado de severidad, y el también citado de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), que ya consideraba la severidad. El nuevo análisis al que se hace referencia es un mega-análisis (DeRubeis, Gelfand, Taung & Simons, 1999), cuyo análisis se realiza sobre los da tos originales de los pacientes con depresión severa de los cuatro estudios señalados. La conclusión es que la medicación antidepresiva y la Terapia Cognitiva no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo de los pacientes severamente deprimidos. Siendo así, en general, los resultados del NIMH parecen ser más bien excepcionales (quizá debidos a una pobre aplicación de la Terapia Cognitiva, aunque esto tampoco se puede asegurar).

En efecto, un estudio destinado a poner a prueba la Terapia Cognitiva en función de la severidad de la depresión (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991) sólo ha confirmado en parte los hallazgos del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). Utilizando los mismos criterios y medidas para diferenciar pacientes menos severos (n= 21) y más severamente deprimidos (n= 38) aplican también a ambos subgrupos el mismo protocolo de Terapia Cognitiva. Si bien el grupo con depresión más severa no alcanzó a lo largo del tratamiento (16 semanas) al de menos, ambos fueron par alelos en las distintas medidas (Hamilton, Beck y Global), llegando el primero a niveles que definen la recuperación (en las tres medidas), niveles de mejoría que eran incluso superiores a los alcanzados en el estudio del NIMH por el grupo de imipramina y también mejores a los del grupo de Terapia Cognitiva de aquel estudio. De manera que se confirma que la severidad inicial de la depresión no es indiferente para el resultado final, pero se desconfirma el supuesto de que la depresión severa no responde a la terapia psicológica, en este caso la Terapia Cognitiva. Dada la pauta de mejoría, acaso la cuestión sea una mayor prolongación de la Terapia Cognitiva (más allá del protocolo ensayado).

En esta línea, resulta de especial relevancia el estudio de Blackburn y Moore (1997). El objetivo de su trabajo er a comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva tanto en el tratamiento agudo como en la prevención de la recaída y de la recurrencia en pacientes con depresión recurrente, en comparación con la medicación antidepresiva (la elegida por los clínicos dentro de unos criterios de dosificación). El diseño consistía en tres grupos: un grupo (n= 26) recibía medicación tanto en la fase de tratamiento (16 semanas) como en la de continuación (2 años), otro grupo recibía medicación en el tratamiento y Terapia Cognitiva en la continuación (a razón de 3 sesiones el primer mes, 2 el segundo y una al mes el resto) y el otro recibía Terapia C gnitiva tanto en el tratamiento (16 semanas) como en la continuación (según la misma pauta anterior). Los resultados se pueden resumir así: la Terapia Cognitiva fue igual de eficaz que la medicación en la fase de tratamiento, sin diferencias igualmente en la pauta temporal de la mejoría. Asimismo, tampoco hubo diferencias significativas en la mejoría alcanzada durante el mantenimiento, si bien la Terapia Cognitiva fue consistentemente superior a la medicación. Esto quiere decir que la terapia cognitiva se muestra eficaz también como terapia de continuación, tanto si la mejoría inicial fue producida por la propia Terapia Cognitiva como si lo fue por la medicación.

A este propósito de la eficacia de la Terapia Cognitiva en el tratamiento agudo y en la prevención de la recaída en pacientes con depresión recurrente, se ha de añadir la eficacia mostrada también en la prevención de la recurrencia en pacientes tratados inicialmente  con  medicación  antidepresiva  (Fava,  Raf anelli,  Grandi, Conti & Belluardo, 1998) y en la prevención de la recaída en pacientes con depresión residual después igualmente de la medicación antidepresiva (Paykel, Scott, Teasdale, Johnson, Galand, Moore, Jenaway, Cornwall, Hayhurst, Abbott & Pope, 1999). Se ha de reparar en que se trata de depresiones difíciles (por recurrentes y resistentes a la medicación) que responden, sin embargo, relativamente mejor a la Terapia Cognitiva. Como señalan Fava, Rafanelli, Grandi y colaboradores (1998), estos resultados ponen en entredicho la medicación como único recurso para prevenir las depresiones recurrentes. Por su parte, Paykel, Scott, Teasdale y colaboradores (1999) añadirían que la Terapia Cognitiva produce un beneficio que merece la pena. En fin, estos estudios no hacen sino confirmar los hallazgos en la misma línea del estudio pionero de Evans, Hollon, DeRubeis y colaboradores (1992). En este estudio se comprobó, una vez más, que la medicación de continuación previene notablemente la recaída, pero también se mostró que prácticamente la misma prevención la produce de por sí la Terapia Cognitiva como tratamiento agudo (sin continuación). Es decir, la Terapia Cognitiva produjo en tres meses el mismo resultado que la medicación (imipramina) durante tres meses más un año de continuación (sobre dos años de seguimiento). Por su lado, la combinación de Terapia Cognitiva y medicación redujo todavía más las recaídas (aunque no significativamente más que la Terapia Cognitiva sola). En definitiva, la Terapia Cognitiva se ofrece como una alternativa eficaz a la medicación de mantenimiento (siendo otras consideraciones relativas, por ejemplo, a la eficiencia o a la elec ción del paciente las determinantes).

La Terapia Cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tr atamiento agudo de la distimia, incluyendo largos seguimientos (Markowitz, 1994). Asimismo, también se ha mostrado eficaz en la depresión endógena (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991; Thase, Bowler & Harden 1991).

La Terapia Cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicación adicional. Así, un estudio ha mostrado que es igual de eficaz que la medicación (fenalcina) y ambos tratamientos significativamente superiores al placebo en la depresión atípica, un trastorno depresivo mayor con al menos dos «aspectos atípicos» (Jarret, Schaffer, McIntire, Witt-Browder, Kraft & Risser, 1999). Otro estudio mostró igualmente la eficacia de  la  Terapia  Cognitiva,  o  terapia  cognitivo-conductual,  como oportunamente denominan los autores, en el trastorno mixto de ansiedad y depresión (Echeburúa, Salaberría, de Corral, Cenea & Berasategui, 2000). Concretamente, este estudio dispuso del siguiente diseño: tratamiento cognitivo-conductual (n= 24), tratamiento combinado farmacológico más cognitivo-conductual (n=22) y control consistente en el tratamiento farmacológico estándar (n= 11). Al final, y en un seguimiento de seis meses, el 70% de los pacientes de los grupos experimentales mejoraron frente al 9% del grupo de control. Cabe apuntar incluso que el grupo de la terapia cognitivo-conductual presentó una cierta tendencia superior en las distintas medidas respecto del combinado. Como concluyen los autores, la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección en este trastorno.

Finalmente, es de citar, pero la mera cita no ha de ir en merma de su importancia, la modalidad de la Terapia Cognitiva de grupo, cuya eficacia en los escasos estudios disponibles no parece ser menor que la obtenida en la aplicación individual (Sacco & Beck, 1995), citándose incluso alguno en el que fue superior a la medicación de imipramina (Luby, 1995/1999). Se ha de hacer referencia expresa a un estudio que mostró la eficacia de la Terapia Cognitiva de grupo (aunque con marcado énfasis conductual), tanto en menos como en más deprimidos, aplicada en el contexto de los servicios de salud mental, con efectos apreciables para un 84% de los 138 participantes (Peterson & Halstead, 1998).