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La depresión se caracteriza por la imposibilidad de experimentar placer y de afrontar las actividades cotidianas. Esto suele traer aparejadas severas repercusiones sobre la salud, la calidad de vida y el desempeño social y laboral de las personas. Considerada como un problema de Salud Pública, la depresión afecta a unas 350 millones de personas en el mundo y causa 1 millón de muertes cada año, según datos de la Organización Mundial de la Salud.
El problema se torna más grave aún cuando el estado depresivo va acompañado de dolor, en una suerte de círculo vicioso que parece no tener fin y deja vulnerables a las personas. “Dolor y depresión conforman un círculo vicioso. La depresión es una sensación dolorosa per se; a la persona le duele vivir. Un paciente con dolor puede derivar en un cuadro depresivo y una persona con depresión está sumamente vulnerable a los procesos dolorosos”, explicó el Dr. Sergio Rojtenberg, médico psiquiatra y miembro de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, APSA.
Según refirió el especialista, quien participó del 3er. Foro Argentino de Dolor y Neurociencias, en un altísimo porcentaje de pacientes la depresión provoca la aparición de dolores e incrementa los ya existentes. “Si una persona tiene una artritis, ante la depresión la artritis empieza a doler más. De los pacientes que padecen depresión, hasta un 80% cursa algún tipo de dolor y no van a consultar al psiquiatra, consultan al médico clínico, al traumatólogo, al neurólogo, que les dice que la enfermedad está igual y sólo les aumenta la dosis de la medicación analgésica. Hoy se sabe que la depresión promueve fenómenos inflamatorios, sensibilidad y dolor”, aseguró.
Actualmente, la depresión es la segunda causa de discapacidad entre los hombres y mujeres de entre 15 y 44 años. Se estima que será la segunda causa de carga de la enfermedad antes del año 2020, siguiendo al Accidente Isquémico Transitorio.
Para la Dra. Andrea Márquez López Mato, médica psiquiatra y directora del Instituto de Psiquiatría Biológica Integral (IPBI), la depresión y el dolor van siempre de la mano, es un círculo vicioso, lo cual no quiere decir que sean la misma enfermedad.
“Las alteraciones biológicas y las alteraciones de neurotransmisores en el cerebro y otras alteraciones moleculares a veces coinciden y otras veces son opuestas. Clínicamente, sí se superponen algunos síntomas, porque todas las enfermedades dolorosas crónicas producen lo que se denomina depresión sintomática. Cualquier enfermedad, como una artritis reumatoidea, tiene hasta un 80% de posibilidades de producir depresión. Por otro lado, en la depresión, como enfermedad psiquiátrica, también se alteran otras vías biológicas que pueden llegar a producir dolor”, detalló.
Créame, doctor
Según la Dra. Márquez López Mato, la depresión implica alteraciones en muchos órganos, provocando dolores que pueden ser específicos o inespecíficos. “Hay enfermedades, entre ellas la más llamativa que es la fibromialgia, donde se presentan dolores inespecíficos que van por todo el cuerpo. El paciente se queja, los marcadores de laboratorio -que generalmente los hacen los médicos reumatólogos o los médicos clínicos-, dan normales y entonces los médicos no les creen. Estos dolores ahora los han agrupado en una entidad que se llama síndrome sensitivo central, dentro del cual aparecen las cistitis intersticiales que no son provocadas por bacterias, el síndrome de colon irritable, la fibromialgia, la fatiga crónica, dolores de la articulación temporo-mandibular que da bruxismo, dismenorreas inespecíficas y dolores menstruales”, sostuvo.
Todos estos dolores tienen un componente psiquiátrico y un componente psicoinmunoneuroendócrino, son pacientes en donde la percepción del dolor está amplificada en el cerebro. “Estos pacientes a los que no se les creía, no sólo tienen esos dolores sino que los tienen de modo más incapacitante y exagerado que el dolor de cabeza que podría tener una persona convencional”, aseguró la psiquiatra.
Por su parte, el Dr. Rojtenberg señaló que existen factores socioculturales que afectan la percepción del dolor. Así, las situaciones de crisis personal o familiar incrementan la severidad del dolor. “El dolor es una vivencia subjetiva que puede estar relacionada o no con un daño. Cuando hay factores sociodemográficos negativos –como las situaciones de crisis o el desempleo- aumenta la severidad del dolor. La edad también es un factor a tener en cuenta ya que a mayor edad se incrementa la percepción del dolor y la vulnerabilidad”, indicó.
Retraso en el diagnóstico
“De los pacientes que padecen depresión, hasta un 80% cursa algún tipo de dolor y no van a consultar al psiquiatra sino al clínico, al traumatólogo, al neurólogo. La mujer que está cansada, agotada, piensa que es un problema hormonal y va al ginecólogo. Para arribar al diagnóstico de depresión en estos casos dependerá de la sintomatología y de la historia de estos pacientes que hacen policonsultas y también terminan polimedicados. La máscara somática que tienen los episodios depresivos hace que estos pacientes consulten y les digan que 'no tiene nada' y los traten de locos y les recomienden que vayan al psiquiatra. En realidad, el especialista debiera decirles que lo que les pasa son expresiones de cuestiones que les ocurren en la cabeza y que repercuten en el cuerpo, explicado de modo tal que lo entienda”, sostuvo el Dr. Rojtenberg.
En tanto, para la Dra. Márquez López Mato, es importante que los especialistas tengan en claro lo que significa verdaderamente la depresión. “Lo que los médicos recuerdan de la definición de depresión es la tristeza, pero lo fundamental en la depresión no es la tristeza sino la pérdida del disfrute de las actividades habituales, la incapacidad para tomar acción. A esto se le agregan ideas de desesperanza, la sensación de que nada en la vida tiene sentido. Por otra parte, la depresión tiene síntomas físicos tales como alteraciones del apetito, generalmente anorexia; del sueño, como insomnio; alteraciones en la percepción del dolor; y variaciones en la toma de decisiones. Hay escalas específicas para evaluar los síntomas de depresión; todo médico clínico debe saber diagnosticar una depresión y tratarla en primera instancia, sólo las depresiones complicadas van a ir al psiquiatra el día de mañana”.
Según refirió la psiquiatra, recientemente se hizo un estudio en el país sobre el síndrome sensitivo central, donde se observó que el promedio de tiempo que se tarda en llegar al diagnóstico es de 8 años. “Estas personas van al neurólogo, al reumatólogo, al gastroenterólogo, nadie ve a estos pacientes en forma global. Desde que se conoce más esta cuestión de la sensibilización, hay un poco de menos tiempo hasta el diagnóstico”, enfatizó Márquez López Mato.
Abordaje integral
Para el Dr. Rojtenberg, en el abordaje de la depresión es fundamental que el paciente sepa lo que le pasa, que cuente con la orientación y la psicoeducación necesarias, que se le diga que tiene una depresión, cómo se trata y cuánto tiempo aproximadamente puede llevar la terapia.
“Hay varios tipos de psicoterapia, lo esencial es explicarle al paciente lo que tiene y decirle que tal vez requiera medicación antidepresiva que deberá ser tomada por un tiempo relativamente prolongado. Esto es muy importante, porque uno de los riesgos de no tratar adecuadamente la depresión es la cronicidad de la enfermedad, además de la dificultad para resolverla. Una persona que está mucho tiempo con depresión y que ha tardado mucho en ser diagnosticada y tratada, tiene una posibilidad de remisión más baja”, subrayó el especialista.
Una persona que experimenta una depresión y además cursa dolor, habitualmente es más difícil de tratar. El dolor es un factor de resistencia y dificultad en el tratamiento de la depresión. Cuando más tiempo permanece el paciente sin tratamiento, resulta más difícil el abordaje, los resultados son más pobres y la persona está también más expuesta.
“La depresión es una enfermedad multidimensional, afecta a todo el organismo. La depresión aumenta seriamente el riesgo coronario. De hecho, la American Heart Association pone al sedentarismo, al tabaquismo, a la hipertensión, al colesterol, a los triglicéridos y a la depresión como factores de riesgo cardiovascular. Una persona que tiene un infarto y se deprime tiene mayor riesgo de mortalidad”, aseguró el Dr. Rojtenberg.
“El abordaje de la depresión debe ser integral. Esto significa que se aconseja un pilar biológico que estudie al paciente, que determine si esa persona necesita antidepresivos u otras moléculas psicofarmacológicas o vitaminas y minerales cuyas falencias pueden provocar la depresión. Por otra parte, debe haber un pilar psicológico, conformado por muchas psicoterapias. Generalmente, las personas asocian psicoterapia con psicoanálisis, pero el psicoanálisis es una de los cien tipos de psicoterapias. En el tratamiento de la depresión, lo que más se indica es la terapia cognitivo-conductual o la terapia interpersonal. En tanto, el tercer pilar está conformado por los grupos de apoyo social integrados por familiares y pacientes”, indicó la Dra. Márquez López Mato.
A su vez, con respecto al dolor, el trabajo debe ser más interdisciplinario ya que se recomienda que incluya un médico clínico, un reumatólogo, fisioterapeutas y especialistas en depresión. “Lo importante es que los equipos no sean multidisciplinarios sino interdisciplinarios, o sea que se consulten permanentemente, que vean al paciente como un todo; tiene que ser un equipo de trabajo para ese paciente y su familia”, concluyó la psiquiatra.
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