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Aunque los tratamientos farmacológicos no están exentos de controversia en relación con la ef icacia que se les supone (Enserink, 1999; Greenberg & F isher, 1997), aquí se va asumir en principio que su eficacia está probada, dejando si acaso que la controversia emerja después.
Se empezaría por constatar la existencia de varios tipos de medicación antidepresiva, cuya tipología no está uniforme mente establec ida. Así, por ejemplo, la revisión de Fava y Rosenbaum (1995) se vale de cinco categorías de fármacos: a ntidepresivos tricíclic os, antidepresivos tetracíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antidepresivos atípicos. Por su parte, Hammen (1997) utiliza cua tro ca tegorías: antidepresivos tricíclicos, IMAO, heteróc litos de la segunda generación e ISRS. Freemantle, Anderson y Young (2000) utilizan tr es: antidepresivos tricíclicos, ISRS y otros (atípicos y tetracíclicos). En fin, el texto de Vallejo y Gastó (2000) agrupa las distintas categorías en dos c apítulos: uno sobre «tratam ientos clásicos», donde se incluyen los antidepresivos heteróclitos, los IMAO y las sales de litio (Vallejo, 2000b) y otro sobre los ISRS y «otros nuevos antidepresivos», refiriéndose a los inhibidores reversibles de la MAO (Sáiz & Montes, 2000).
Pues bien, por lo que aquí concierne, la mejor cosa quizá sea distinguir entre antidepresivos clásicos o de primera generación y nuevos o de segunda, si es que no de tercera generación. Entre los clásicos figuran los antidepresivos tricíclicos, de los que la imipramina y la amitriptilina han llegado a ser el tratamiento estándar o de referencia respecto del que medir nuevos tratamientos, fueran farmacológicos (Quitkin, Rabkin, Gerald, Davis & Klein, 2000) o psicológicos, por ejemplo, el célebre estudio del NIMHT, donde se ponía a prueba la terapia cognitiva y la terapia interpersonal (Elkin, Shea, Watkins, Imber, Sotsky, Collins, Glass, Pilkonis, Leber, Docherty, Fiester & Parloff, 1989). Figuran también entre los clásicos los IMAO (fenalcina, tramilcipromina, deprenil), cuya eficacia más reconocida es en la depresión atípica y en la depresión cró nica (véase Vallejo, 2000b). Por su parte, un clásico como las sales de litio interesa sobre todo en la depresión bipolar (Becoña & Lorenzo, 2001).
Entre los nuevos fármacos antidepresivos figuran los inhibidores reversibles de la MAO (moclobemida, mirtazapina, nefazodona, venlafaxina) de eficacia comparable a los clásicos, con la ventaja que tenga la reversibilidad de su acción, siendo de señalar la prometedora eficacia de la venlafaxina en la depresión melancólica (véase Sáiz & Montes, 2000). Figuran obviamente entre los nuevos fármacos antide presivos los ISRS , llegando a tener uno de ellos notoriedad popular, como la tuvo la fluoxetina a través de la marca comercial Prozac, pero son varios más los nombres genéricos a tomar en cuenta, como la fluroxamida, la paroxetina, la sertralina y el citolopram. Se puede decir, en general, que los resultados de estos nuevos antidepresivos son similar es a los conocidos de los clásicos, con la ventaja que puedan tener de una menor incidencia de efectos secundarios (Sáiz & Montes, 2000). No obstante, no se dejaría de señalar que otras revisiones han venido a decir que los ISRS pueden ser menos efectivos que los antidepresivos tricíclicos (Anderson, 2000).
Aun concediendo que los nuevos antidepresivos tengan una eficacia similar a los c lásicos, se plantea la siguiente cuestión. Los fármacos antidepresivos clásicos han marcado, efectivamente, la referencia para la eficacia de los tratamientos siguientes, al haber sido los primeros en ser estudiados y en mostrar, por tanto, su eficacia. En conjunto, se podría decir de ellos, sin dejar de ser discutible pero aceptando el rasero de sus defensores, que son eficaces para el 50% de los pacientes, referido a la depresión mayor y después de 6 sem anas de tratamiento, mientras que la eficacia del placebo, que siempre viene a establecer la línea sobr e la que tienen que sobresalir los psicofármacos, es del orden del 30% (Quitkin, Rabkin, Gerald et al. , 2000). Por su parte, como se ha dicho, los nuevos antidepresivos habrían mostrado también su eficacia, supuesto que han alcanzado el nivel de referencia (en todo caso, el mejor conocido). La cuestión es ésta: ¿qué se puede decir entonces de los nuevos antidepresivos?, o bien que son tan buenos como los mejores, lo que supondría una conformidad a la baja, o bien que no son mejores que los bue nos, lo que supondría una decepción. Decepción, tanto más si se considera que los antidepresivos c lásicos fueron descubiertos por serendipidad, en contraste con los nuevos, que fueron elaborados por diseño, esto es, con conocimiento de causa, sabiéndose cómo funciona n (véase Stahl, 2000).
Si semejante diseño farmacológico tuviera relevancia para el tratamiento de la depresión, se tendría que mostrar al menos de dos maneras. Por un lado, la diferente acción farmacológica habría de corresponderse con una eficacia diferencial del preparado, en este caso, incrementando la eficacia establecida (el rasero de los clásicos, descubiertos más por casualidad que por causalidad). Sin embargo, por lo que se ha visto, nada de esto se ha mostrado. Un estudio sobre 105 ensayos que comparaban ISRS, siendo el más frecuente la fluoxetina, con otros medicamentos, siendo el más frecuente la amitriptilina, con más de 11.000 pacientes, ha mostrado que la actividad farmacológica no tiene ningún valor predictivo respecto de la eficacia del medicamento, ni siquiera cuando se trataba de una «acción dual», que tanto se ha «vendido», con lo que a la postre se revela más como un concepto de márketing que propiamente clínico (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Curiosamente, pero el asunto no es trivial, el mejor predictor del resultado (en vez de ser la acción farmacológica) era el patrocinador del estudio, en el sentido de mostrarse más efectivo el fármaco esponsorizado. En definitiva, los autores afirman que no hay certeza acerca de si algunos antidepresivos tienen una eficacia superior (Freemantle, Anderson & Young, 2000).
Por otro lado, los fármacos de diseño pareciera que debieran ser específicos de los trastornos para los que fueron preparados, en este caso, la depresión, a su vez, con varios tipos. Sin embargo, lo cierto es más bien lo contrario. Cuando se sugiere cierta especificidad dentro de los distintos tipos de depresión, suele referirse a la depresión atípica, que es ella misma inespecífica. Pero el punto es que los nuevos antidepresivos rinden igualmente bien, en el nivel que lo hacen, en otros trastornos distintos de la depresión (Sáiz & Montes, 2000), de modo que la serendipidad les depara, ahor a a ellos, nueva suerte. Así, por ejemplo, la historia del Prozac abunda en hallazgos inesperados (Kramer, 1993/1994).
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