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Aunque se trata de una revisión sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión unipolar, se empieza por hacer referencia a los tratamientos farmacológicos. Como quiera que sea, los tratamientos farmacológicos fueron los primeros en establecerse y son los más utilizados, de modo que marcan la pauta para los nuevos tratamientos. Referente a los tratamientos psicológicos, hay tres que cuentan con suficientes estudios controlados como para poder afirmar que están bien establecidos. Son la terapia de conducta (que incluye seis variantes: programa de actividades agradables, entrenamiento en habilidades sociales, «curso para el afrontamiento de la depresión» de Lewinsohn, terapia de autocontrol, terapia de solución de problemas y terapia conductual de pareja), la terapia cognitiva de Beck y la psicoterapia interpersonal de Klerman. Asimismo, estas terapias han mostrado como mínimo una eficacia similar a la de los mejores tratamientos farmacológicos. Es más, se concluye que el tratamiento psicológico debiera ser el tratamiento de elección en la depresión unipolar. De todos modos, se discuten ciertas limitaciones en el estado del arte de la depresión.
El término «depresión» tiene un uso tanto mundano-popular, como técnico-clínico. En ambos contextos, apunta a una cierta experiencia de la vida que se podría definir como tristeza y desánimo, pero, en todo caso, tiene un uso demasiado elástico como para avenirse a una definición escueta.
Uso mundano del término depresión
La gente utiliza el término depresión para dar cuenta de una variedad de condiciones. Así, la depresión define un estado personal, de distinta experiencia subjetiva según sea la «metáfora vivida» con la que se reconoce tal experiencia, por ejemplo, «estar-bajo» (bajo de ánimo, bajo de humor, bajo un peso o apesadumbrado), «no-ver-salida» (cuando el futuro se obtura, el tiempo se estanca y, entonces, uno no ve salida ni nada claro, sino todo oscuro) o «carecer-de-interés» (cuando nada llama la atención y todo aburre o, incluso, uno aborrece de todo, en el sentido de no dejarse llevar por el entretenimiento común). Otras veces la depresión define, más que un estado personal, una reacción ante cierto evento, del que uno quiere protegerse o señalar su impacto («me da depresión», «me deprime»). Algunas veces es posible que se utilice el término como modismo para dar cuenta de cualquier inconveniente que se estime psicológico. La depresión se utiliza también para definir situaciones, entornos o ambientes (sin excluir personas) y, de paso, el estado de ánimo que suscitan, cuando se dice, por ejemplo, que es deprimente o depresivo tal sitio, tal paisaje, tal tiempo o fulano de tal. No dejaría de señalarse también el posible uso de la depresión como conducta-de-enfermedad, dado su reconocimiento social y clínico. De esta manera, la depresión puede tener, ante todo, una función de control frente o contra alguien y de renta. Así pues, el uso no sería sólo vivido o referido, sino también ejercido.
Uso técnico del término depresión
Los clínicos utilizan el término depresión de una manera pretendidamente precisa. Forma parte de esta precisión la identificación de unos patrones definitorios y la clasificación de tipos. Los patrones definitorios de depresión consisten en una variedad de síntomas que suelen agruparse en cuatro tipos: síntomas afectivos (humor bajo, tristeza, desánimo), síntomas cognitivos (pensamientos negativos de sí, del mundo y del futuro, baja auto-estima, desesperanza, remordimiento), síntomas conductuales (retirada de actividades sociales, r educción de conductas habituales, lentitud al andar y al hablar, agitación motora, actitud desganada) y síntomas físicos (relativos al apetito, al sueño y, en general, a la falta de «energía», así como otras molestias). En consecuencia, la depresión vendría dada por diferentes síntomas, de modo que una persona podría estar deprimida diferentemente de otra, según la preponderancia de uno u otro patrón. En todo caso, serán los modelos clínicos los que, en definitiva, van a ponderar los síntomas de acuerdo con su lógica.
La clasificación en tipos de depresión cuenta, igualmente, con una variedad de categorías. Tradicionalmente han sido dominantes dos dicotomías, no excluyentes entre sí. Una es la que distingue entre depresión endógena, cuya línea asociativa conlleva la condición psicótica (de carácter no-reactivo y de supuesto origen biológico), y la depresión no-endógena, cuya línea asociativa conlleva la condición neurótica (de carácter reactivo y de supuesto origen psicológico). Esta dicotomía ha sido mayormente abandonada pero no carece todavía de reivindicación por lo que se refiere, en particular, a la endogeneidad biológica (Vallejo, 2000a).
La segunda dicotomía distingue entre de presión bipolar, cuando el episodio depresivo alterna con uno de índole maníaca (versión actual de la psicosis maniaco-depresiva), y depresión unipolar, cuando únicamente cuenta con el polo depresivo. Se ha de añadir que la dicotomía bipolar-unipolar no se corresponde exactamente con la endógena/no-endógena. Esta dicotomía (bipolar-unipolar) vertebra la clasificación de los trastornos del estado de ánimo de la DSM-IV (American Psyc hiatric Associa tion, 1994/1995), así como está también en la base de la clasificación de los trastornos del humor de la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992), y, de hecho, se adopta en la presente revisión, centrada en la depresión unipolar, teniendo la bipolar la suya propia (Becoña & Lorenzo, 2001).
Dentro del trastorno depresivo unipolar se distinguen, a su vez, varios subtipos, en concreto, los siguientes, de acuerdo con el DSM-IV (básicamente coincidente con el CIE-10), a saber: episodio depresivo mayor, trastorno depresivo mayor (recidivante), trastorno distímico, trastorno depresivo no-especificado (premenstrual, menor, breve recidivante…) y otros trastornos del estado de ánimo (debido a enfermedad médica, inducido por sustancias, y no-específico). Cada uno de estos sistemas dispone de criterios (en principio ateóricos y objetivos) por los que se puede clasificar la depresión en un tipo u otro y, a falta de poder hacerlo, se asigna a la categoría de «otros trastornos», «trastorno mixto» o «no-específico» (de manera que nada queda sin su clasificación, dándose por tal incluso la falta de clasificación). Asimismo, se distingue el grado de depresión entre suave, moderada y severa.
Uso y abuso de la clasificación diagnóstica
Se entiende que semejante clasificación (tipo DSM o CIE) es importante, al menos, para dos propósitos: como nomenclador del lenguaje clínico (cuya función parece irse imponiendo) y como identificador de entidades nosológicas, cuya función no parece que se venga cumpliendo, antes bien, lo cierto es que crecen entidades sin demasiada identidad. A este respecto, bastaría recordar (aparte de las categorías antes apuntadas para clasificar lo inclasificable), la proliferación de conceptos psiquiátricos ex post facto, o quizá de repesca, como pudieran ser la doble depresión, cuando concurre un trastorno depresivo mayor con el distímico (Keller & Shapiro, 1992), sin que falte quien hable incluso de triple depresión, cuando a la doble se añade una depresión breve recurrente (Angst & Sellaro, 2000), la depresión atípica, cuando además de depresión se da toda una amalgama de otros síntomas o trastornos extra-depresivos (Vallejo & Ur retavizcaya, 2000), la depresión subclínica, cuando los «síntomas» no alcanzan ni siquiera los criterios de trastorno depresivo menor (Sherbourne, Wells, Hays, Rogers, Burnam & Judd, 1994) y, en fin, la depresión enmascarada, suponiendo que determinados síntomas, g eneralmente de índole psicosomática, equivalen a depresión (Guimón & Padro, 1988).
De esta manera, cabe que el clínico vea depresión donde el paciente tenga o diga tener otra cosa o no la tenga (siendo que se le diagnostique depresión subclínica, enmascarada o atípica) o la vea doble cuando el paciente sólo tuviera conciencia de una (aparte de que no la vea cuando el paciente diga tenerla debido, en este caso, a que el diagnóstico clínico corrija un mal uso o abuso del paciente).
Por otro lado, la cantidad de tipos de depresión existentes no parece guardar especificidad con la, a su vez, cantidad de tipos de tratamiento vigentes, tanto farmacológicos como psicológicos. Por lo demás, aunque todos los caminos parecen llevar a los clínicos a la depresión, no se conocen, sin embargo, las supuestas vías etiopatogénicas por las que el paciente llega a la depresión que llega.
Con todo, semejante clasificación es fundamental a la hora de abordar la eficacia de los tratamientos. Sin ella no se podría saber ni siquiera de qué se está hablando. Por más que tenga los inconvenientes que tiene, no se puede decir que carezca de objetividad, aunque sólo fuera por la objetividad que ella misma crea al practicarla tanto en el contexto clínico como en el extraclínico o mundano, lo que en definitiva conforma la realidad de las cosas.
Prevalencia e historia natural de la depresión
Como quiera que fuera lo anterior, la de presión no sólo existe, sino que es un trastorno psicológico cuyas tasas han ido en aumento en los últimos tiempos (Klerman & Weissman 1989), al punto de que cabe hablar de la época de la de presión (como lo fuera antes la época de la ansiedad y en tiempos de Freud la de la histeria). La prevalencia de la depresión en la población general puede estimarse entre el 9 y el 20% y, aunque sólo la mitad o menos termina recibiendo atención especializada, los pacientes depresivos constituyen entre el 20 y el 25% de los pacientes que consultan al médico de familia por algún problema psiquiátrico (Bernardo, 2000). Es importante añadir, como revelan todos los estudios, que la proporción de mujeres que padecen de presión es, como poco, el doble de los hombres (excepto en la depresión bipolar en la que los sexos están equilibrados) y que la edad de comienzo es cada vez más temprana, empezando a darse la mayor incidencia entre los 15 y 19 años, la cual se mantiene igualmente elevada, hasta los 40 años en los hombres y los 50 en las mujeres (dentro de su proporción), si bien se ha observado un despunte para la mujer en edades posteriores (Wu & Anthony, 2000).
La depresión y en particular el trastorno depresivo mayor tienen una historia natural de recuperación y recurrencia. En concreto, del orden del 55% de los pacientes con depresión mayor (que por definición dura al menos dos semanas) mejoran solos a lo largo de 6 meses, del orden del 70% en un año, del 85% en 2 años y del 97% en 6 años (según estudios citados en Hammen, 1997, p. 30, y otros similares citados en Roth y Fonagy, 1996, p. 60). Esto quiere decir también que del orden del 30% mantienen una persistente depresión (durante un año al menos). Por otro lado, las recaídas y las recurrencias son igualmente «muy naturales», del orden del 50% en un año y del 75% en 5 años, siendo más probable que ocurran en los primeros meses de la recuperación (Hammen, 1997).
Evaluación de la depresión
Existen dos métodos principales para evaluar la depresión, uno es la entrevista y el otro la auto-aplicación de pruebas (Katz, Shaw, Wallis & Kaiser, 1995), disponiendo cada uno de ellos de numerosos instrumentos (Nezu, Ronan, Meadows & McClure, 2000). Obviamente, el clínico utiliza y combina los métodos e instrumentos de acuerdo con las condiciones del caso y los propósitos de la evaluación (por ejemplo, establecimiento de un diagnóstico, valoración del curso terapéutico, investigación científica). En relación con la investigación científica, que será el mayor interés aquí, dos son los instrumentos principalmente utilizados, uno de cada método de los señalados, a saber, la Escala de Hamilton (aplicada en una entrevista) y el Inventario de Beck (auto-aplicado). Estas y otras escalas e inventarios se describen en Comeche, Díaz y Vallejo (1995).
Ambos instrumentos fueron desarrollados a principios de los años sesenta. La Escala de Hamilton consta de 21 ítems (aunque es frecuente el uso de una versión de 17), cada uno un síntoma de la depresión (humor, culpa, ideación suicida, insomnio, etc.), para responder de 0 a 2 o de 0 a 4. Una puntuación por encima de 29 (en la versión de 17 ítems) se considera una depresión severa. Por su parte, el Inventario de Beck consta igualmente de 21 ítems, cada uno un síntoma (humor, perspectiva del futuro, fracaso, satisfacción, etc.), para responder de 0 a 3. Una puntuación por encima de 29 se considera una depresión severa. La Escala de Hamilton abunda en ítems físicos y el Inventario de Beck en psicológicos (más en correspondencia con los cuatro aspectos anteriormente señalados). Estos instrumentos evalúan la depresión pero no establecen de por sí el diagnóstico. Finalmente, el investigador (y también el clínico) utilizan a menudo instrumentos adicionales que exploran otros asuntos del funcionamiento global de la persona, entre los que figura la Escala de Evaluación Global de Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen (1976).
Tratamientos de la depresión probados
La depresión es susceptible de ser tratada de muchas maneras, de acuerdo con las diferentes perspectivas como se la entienda. Sin embargo, esta revisión repasará únicamente los tratamientos probados en estudios controlados (mediante asignación aleatorizada y la disposición de grupos de control) y en estudios comparativos entre dos o más terapias. Con estas condiciones se encuentran tratamientos farmacológicos y psicológicos, a su vez, variados entre ellos. Si bien el interés de este trabajo se centra en los tratamientos psicológicos, resulta imprescindible su puesta en referencia con los farmacológicos. Esto es debido, sobre todo, a que los tratamientos farmacológicos fueron los primeros en ser estudiados de modo sistemático, son los más utilizados, se les supone por ley una cierta comprobación y, en fin, están en competitividad con los psicológicos. Más allá de esta competitividad, lo que realmente importa es la competencia cara a ofrecer el mejor tratamiento posible y establecer la naturaleza de la depresión que, de hecho, se debate entre una base biológica o psicológica.
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