Sobre este Blog

Buena parte de los pacientes que nos llegan a los analistas junguianos, psicoanalistas, psicólogos, psiquiatras y médicos, padecen de depresión. No es raro que esto suceda si se tiene en cuenta que unos 350 millones de personas sufren de esta enfermedad en el mundo. La depresión reduce la capacidad de las personas para enfrentar los retos de la cotidianidad, y ocasiona el deterioro de las relaciones familiares, laborales y sociales. Dentro de las causas para desencadenarla se combinan múltiples factores: genéticos, biológicos, psicológicos y sociales. También pueden contribuir a gestarla situaciones difíciles de la vida, como los duelos de todo tipo, el desempleo, el abuso temprano, los conflictos familiares. Los tratamientos que se recomiendan son igualmente variados, desde modificaciones en el estilo de vida para los casos más leves, hasta los psicoanálisis (no sólo junguianos), psicoterapias y medicamentos, en casos más severos. A pesar de lo anterior, se trata aún de una enfermedad muy poco conocida. Este blog intenta contribuir a divulgar información sobre ella, desde todos los enfoques; pensamos que una crisis mundial como esta necesita de todo tipo de miradas. Hasta la de humor...

domingo, 1 de febrero de 2015

Nuevas preguntas sobre la Depresión

Por Marino Pérez Álvarez y José Manuel García Montes - Extractado de su artículo Tratamientos psicológicos eficaces para la depresión - Universidad de Oviedo. Parte 5.
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Apertura de cuestiones sobre tratamiento y depresión

Después del recorrido por los tratamientos de la de presión se ha llegado a unas conclusiones, pero en vista de lo visto las conclusiones, lejos de cerrar el tema, lo abren a nuevas cuestiones. Por lo que aquí respecta no cabe más que plantearlas y no se puede menos que hacerlo. Serán cuatro.

1. Muchos tratamientos pero una misma eficacia. Llama la atención la diversidad de tratamientos eficaces en la depresión, empezando porque unos son farmacológicos y otros psicológicos y continuando porque dentro de cada uno hay, a su vez, una variedad de ellos (unos cinco tipos de medicación y unas tres familias de psicoterapias o más según se considere). Todas funcionan en cierta medida, pero en rigor no se sabe por qué. Dentro de las terapias psicológicas, todas tienen un modelo de la depresión sumamente razonable, como razonable es el procedimiento que proponen, pero no tienen una clave o componente que parezca decisivo. Es más, los pacientes parecen mejorar independientemente de sus «necesidades específicas».

Así, por ejemplo, aquellos más bajos en cogniciones mejoran igual con objetivos conductuales y aquellos bajos en actividades mejoran igualmente con objetivos cognitivos (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987). Por su parte, aquellos con menos disfunción social mejoran más con psicoterapia interpersonal mientras que aquellos otros con menor disfunción cognitiva mejoran más con terapia cognitiva (Sotsky, Glass, Shea et al, 1991), cuando sería de esperar que cada terapia compensara el déficit para el que es más específica. Frente a esto, no falta la explicación ad hoc según la cual lo que haría cada énfasis terapéutico (cognitivo, conductual, interpersonal) sería «capitalizar» el punto fuerte del paciente (en vez de compensar el débil). En fin, al margen de las necesidades específicas, los diferentes tratamientos no producen distintos efectos (Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979). Así, por ejemplo, tanto la nortriptilina como la terapia cognitiva parecen mejorar las cogniciones (Simon, Garfield & Murphy, 1984).

2. Reforma de los tratamientos al uso. Todo hace indicar que las terapias aquí revisadas tendrán que re-hacerse en el futuro. Al menos es lo que se sugier e en vista de lo siguiente. Un análisis de componentes de la Terapia Cognitiva ha mostrado que la activación conductual es por sí misma igual de eficaz que la terapia completa (Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Koerner, 1996), manteniéndose los resultados en un seguimiento de dos años (Gortner, Gollan, Dobson & Jacobson, 1998). De acuerdo con este cuidadoso estudio, la activación conductual emerge de un complejo tinglado cognitivo como posible terapia cabal (Jacobson & Gortner, 2000).

Por otro lado, per o no ajeno a lo anterior, se puede tener cada vez más certeza acerca de la naturaleza interpersonal de la depresión (Joiner & Coyne, 1999), de modo que en el futuro quizá se vaya más en la dirección psico-social, inter personal, que en la intra-cognitiva del procesamiento y la intra-cerebral de los neurotransmisores. Decir que «quizá se vaya más» es suponer que se va a ir mucho porque, sin duda, en la dirección neurocerebral no se va a ir poco. En este sentido, y de gran interés para la cultura latina, es la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con esta cultura que la de la Terapia Cognitiva, señalada por Roselló y Bernal (1999), a pesar de que esta última está más implantada (debido probablemente a que es más compatible con la jerga académica). Con ser esto importante, tal vez lo sea más la posible mayor compatibilidad de la depresión de las mujeres con la Psicoterapia Interpersonal, que con la medicación, a juzgar por los resultados del estudio de Frank, Grochocinski, Spainer, Buysse, Cherry, Houc k, Stapf & K upfer (2000), y con la Terapia Cognitiva también, por el énfasis relacional de aquella frente al individualismo de ésta (en el mismo sentido señalado para la cultura latina). Es interesante alinear aquí una terapia emergente, el sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough, 2000), en el que integra sobre una base de análisis conductual procedimientos cognitivos e interpersonales.

3. Reforma de las medidas y del concepto de depresión. Si las terapias tienen que re-hacerse, no menos lo tendrán que hacer también las medidas de la depresión. Las escalas al uso son muy cómodas (Hamilton, Beck, Global), pero a costa de traicionar el contenido y el sentido de la depresión. La depresión (heredera de la tristeza y de la melancolía, condiciones del ser humano) tiene contenidos emocionales y cognoscitivos que no es posible ni hay por qué abolir cual enfermedad, sino aceptar en los presupuestos de la vida, si acaso con cierto distanciamiento pero sin la enajenación a la que la sociedad moderna ha acostumbrado a sus gentes (con promesas exageradas por parte de las ciencias, expropiando lo que es de la vida). En esta línea de la aceptación y el distanciamiento habría que ver las implicaciones para el tratamiento derivadas de un análisis conductual de la depresión (Dougher & Hackbert, 1994). Una aplicación en esta línea muestra que una terapia con base en el distanciamiento (en el que no se trata de corregir los pensamientos irracionales e irrealistas, supuesto que no son causas de las emociones ni de las conductas) es tan eficaz como la Terapia Cognitiva, sugiriendo que la eficacia de ésta pueda deber se, aun sin pretenderlo, al distanciamiento que sin embargo produce (Zettle & Rains, 1989). Véase a este respecto Cordova y Gee (2001).

En todo caso, la cuestión ahora es apuntar que un cambio en la depresión podría darse sin cambiar la topografía de los síntomas (que, por ejemplo, en una escala seguirían más o menos igual), al cambiar el contexto en el que se tienen. Por decirlo así, se podrían tener los síntomas sin tener depresión, debido a que la distancia con que se tienen hace que no constituyan un trastorno. En fin, esto supone cambiar la medida y, por ende, el propio concepto de la depresión (y de la terapia). Esta concepción va en la dirección opuesta a la tendencia psiquiátrica que propugna la extirpación de los síntomas (Baldwin, 2000).

En cuanto al sentido de la depresión, habría que empezar por advertir que antes que ser un trastorno psicopatológico es un forma de adaptación (Nesse , 2000). La «depresión» supone una condición problemática (algo anda mal en la vida de la persona deprimida) y, por ello, un esfuerzo adaptativo. Así, la actitud depresiva puede ser útil entre tanto disminuye la inversión en empresas insatisfactorias y previene alternativas prematuras. El que no haya nada que interese y motive al deprimido supone tanto des-ánimo y bajo humor («depresión») como una posición de equidistancia respecto de todo, lo que acaso permita que pueda interesar cualquier cosa distinta de las anteriores (que parecen perdidas o caducadas).

4. Intervenciones no-terapéuticas son también buenas. El reconocimiento de los tratamientos psicológicos eficaces no ha de ocultar el conocimiento de otras intervenciones menos formales pero no menos efectivas. Una es el «actuar-de-amigo» (befriending), otra el consejo (counseling) y otra el grupo de apoyo mutuo (mutual support group). Se podría añadir igualmente la «terapia del bien-estar».

El actuar-de-amigo, definido como el encuentro y la c harla con alguien teniendo algún problema (en este caso mujeres con depresión), por parte de voluntarios (también mujeres), del orden de una vez por semana, actuando como «amiga», escuchando y «estandoahí», mostró ser útil en la remisión de la depresión para el 65% (el 72% de los que completaron el contacto regular, al menos durante dos meses) frente al 39% en el grupo de espera a lo largo de un año (Harris, Brown & Robinson, 1999a). Adicionalmente, los autores han averiguado que la experiencia de empezar-de-nuevo (freshstart), junto con el estilo de vinculación personal y la ausencia de eventos negativos eran factores relacionados con el resultado (Harris, Brown & Robinson, 1999b).

El consejo, proporcionado por consejeros experimentados, consistente en cualquier enfoque que ellos estimen adecuado, sabido que el paciente ha sido diagnosticado de depresión, mostró ser igual de efectivo (y eficaz) que la medicación en ocho semanas de tratamiento (Bedi, Chilvers, Churchil, Dewey, Duggan, Fielding, Gretton, Miller, Harrison, Lee & Williams, 2000). El estudio utilizó la asignación al azar y la preferencia de los pacientes (bien a la medicación o al consejo) sin que esta condición influyera en los resultados (se ha de notar que ante la elección, la mayoría prefería «hablar» a la «pastilla», dentro de que los más graves tendían a ésta y los menos a aquel).

El grupo de apoyo mutuo, consistente en el intercambio informal de información entre pacientes con depresión, donde el líder del grupo, un psicólogo clínico o un profesional sin formación clínica, hacía más de catalizador de la actividad grupal que de terapeuta, mostró ser tan efectivo como la Terapia Cognitiva de grupo en la reducción de los síntomas depresivos (Bright, Bak er & Neimeyer, 1999), lo que fue así tanto con los profesionales como con los para-profesionales (sin formación clínica). Sin embargo, cuando se consideró el número de participantes que al final habían logrado puntuaciones de no-depresión, éstos eran más en el grupo de Terapia Cognitiva llevada por profesionales que en el llevado por para-profesionales (una pauta que no se dio en el grupo de apoyo mutuo).

En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el aval de los tratamientos formales, en todo caso, ponen de relieve que la depresión es sensible a intervenciones no-terapéuticas de un marcado carácter contextual e interpersonal.

En cuanto a la «terapia del bien-estar», siguiendo el modelo de C. D. Ryff, se trata de una suerte de reestructuración de la posición de uno ante la vida que puede ser muy conveniente en diversos trastornos afectivos, entre ellos los trastornos depresivos residuales y los refractarios (Fava, 1999). Viene a ser una terapia a la que no le iría mal el eslogan «más Séneca y menos Prozac»).

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