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Tratamientos psicológicos
Los tratamientos psicológicos considerados aquí se reparten en tres grandes capítulos: terapia de conducta (a su vez con varias modalidades), terapia cognitiva o terapia cognitivo-conductual y psicoterapia interpersonal, sin dejar de aludir a «otras terapias psicológicas».
Terapia de Conducta
La Terapia de Conducta ofrece un planteamiento completo de la depresión, como de cualquier otro trastorno psicológico. En este sentido, dispone tanto de una teoría psicopatológica, como de la evaluación psicodiagnóstica y del procedimiento terapéutico correspondiente. Dentro de la Terapia de Conducta se pueden reconocer seis procedimientos terapéuticos, todos dentro de una misma prosodia conductual pero con distinto acento. Sobre una concepción de la depresión en términos de disminución de conducta reforzada positivamente y/o inadecuación de habilidades sociales, Peter M. Lewinsohn y colaboradores (Lewinsohn & Gotlib , 1995; Lewinsohn, Hoberman, Teri & Hautzinger, 1985) han desarrollado tres formas de tratamiento: 1) Programa de Actividades Agradables, 2) Entrenamiento en Habilidades Sociales, y 3) Curso para el Afrontamiento de la Depresión. Los otros tres procedimientos son los siguientes, cuyo acento también está declarado por el título: 4) Terapia de Autocontrol (Rehm, 1977), 5) Terapia de Solución de Problemas (Nezu, 1987), y 6) Terapia Conductual de Pareja (Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dobson, Fruzzetti, Schmaling & Salusky, 1991).
1) El Programa de Actividades Agradables consiste en un programa altamente estructurado, en 12 sesiones, dirigido a cambiar la cantidad y la calidad de las interacciones del paciente depresivo, mediante un conjunto de estrategias que incluyen el entrenamiento asertivo, la relajación, la toma de decisiones, la solución de problemas, la comunicación y el manejo del tiempo.
Semejante programa se ha mostrado efectivo en reducir los niveles de depresión, en un estudio de 1980 citado por Lewinsohn y Gotlib (1995). Asimismo, en otro estudio de 1982 citado por Antonuccio, Danton y DeNelsky (1995), en el que este procedimiento se aplicó combinado bien con placebo o bien con amitriptilina, se mostró igual de efectivo en la combinación con placebo que con la medicación (consistente en un antidepresivo de supuesta eficacia). Con todo, el Programa de Actividades Agradables no ha llegado a ser una terapia con nombre propio como otras y, por tanto, no ha sido estudiada su eficacia en correspondencia con su importancia. A este respecto, lo que no se puede decir es que no tenga eficacia ni que no esté formando parte de la terapia. Lo cierto es que constituye un componente básico del Curso para el Afrontamiento de la Depresión de Lewinsohn y de la terapia cognitiva de la depresión de Beck. Concretamente, el Programa de Actividades Agradables viene a ser el componente de «técnicas conductuales» de la terapia cognitiva de Beck, que recibirá la denominación de «activación conductual» en un estudio donde se analizan sus componentes (Jacobson, Dobson, Truax, Addis & Koerner, 1996). El caso es que la activación conductual ha mostrado ser por sí sola tan eficaz como la terapia completa, lo que no sólo prueba que es eficaz, sino que sugiere incluso que es lo eficaz de la terapia cognitiva.
2) El Entrenamiento de Habilidades Sociales es también un programa estructurado en 12 sesiones dirigido a mejorar tres clases de conductas: la aserción negativa (implicando conductas que permiten a la persona defender sus derechos y actuar de acuerdo con sus intereses, a la vez que se es considerado con los demás), la aserción positiva (relativa a la expresión de sentimientos positivos hacia otros) y las habilidades conversacionales (desde la iniciación, la realización de preguntas y la revelación apropiada de sí mismo, hasta la terminación de conversaciones), todo ello en los distintos ámbitos de las relaciones sociales (con extraños, con amigos y familiares y en el trabajo o la escuela).
El Entrenamiento en Habilidades Sociales ha mostrado su eficacia en, al menos, dos estudios. El estudio de Hersen, Bellack, Himmelhoch y Thase (1984) ha mostrado que las habilidades sociales más placebo fueron eficaces en la mejora de la depresión, aunque en igual medida que la medicación (amitriptilina) y la psicoterapia (focalizada en las preocupaciones actuales y suponiendo además apoyo social). Por su parte, el estudio de McLean y Hakstian (1979) ha mostrado que el entrenamiento en habilidades sociales fue superior a todas las condiciones en cuestión, que eran la psicoterapia dinámica (en este caso orientada al insight), la medicación consistente en amitriptilina y la relajación como grupo de control-placebo (donde se incluía una explicación de la depresión como debida a la tensión muscular). La psicoterapia fue la condición menos efectiva, similar al grupo de relajación-placebo. Los resultados se mantenían en un seguimiento de 27 meses (McLean & Hakstian, 1990). La superioridad del entrenamiento en habilidades sociales incluye medidas de sintomatología depresiva (humor), de funcionamiento social y de actividad personal. Es interesante añadir que la eficacia encontrada es independiente de la severidad inicial de los pacientes, de modo que no se confirman los resultados en este sentido del estudio del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), aun habiendo utilizado los mismos criterios de re-análisis (McLean & Taylor, 1992). El entrenamiento en habilidades sociales se ha mostrado también eficaz en el tratamiento agudo de la distimia en relación con el place bo y en un nivel comparable a la medicación (Roth & Fonagy, 1996).
3) El Curso para el Afrontamiento de la Depresión, CAD, es igualmente un programa altamente estructurado, de 12 sesiones, con dos más de apoyo (al mes y a los 6 meses), para ser llevado en grupo. Se viene aplicando desde finales de los setenta, sobre la base del texto Control your depression (Lewinsohn, Muñoz, Joungren & Zeiss, 1978), disponiendo además de un libro-de-trabajo para el participante (Brown & Lewinsohn, 1979) y de un manual del instructor (Lewinsohn, Anton uccio, Steinmetz & Teri, 1984). El curso, inicialmente diseñado para adultos con depresión, se ha extendido a una variedad de poblaciones y condiciones tales como adolescentes, mayores, cuidadores de mayores, grupos minoritarios, y en la prevención de la recaída y la prevención primaria y secundaria (Cuijpers, 1998; Lewinsohn & Golib, 1995). El programa se concibe como un tratamiento psico-educativo, donde el terapeuta hace más bien el papel-de-instructor o líder del grupo que el papel de terapeuta tradicional, mientras que, por su lado, los participantes son más participantes de un curso de aprendizaje que pacientes receptores de un tratamiento. Los contenidos del programa son multimodales, pero su núcleo está en la programación de actividades agradables, el entrenamiento en habilidades sociales, la modificación de cogniciones (tomando, por ejemplo, estrategias de la terapia de Beck) y, finalmente, lo que constituye la última sesión y, por tanto, el sentido del curso, los «planes de la vida», donde se tratan los valores personales, las metas y el estilo de los participantes (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985).
El CAD forma parte de todo un Proyecto de investigación, entre cuyos objetivos, además de la eficacia, figuran el estudio de las variables del terapeuta y del participante en relación con el resultado (Lewinsohn, Steinmetz, Antonuccio, & Teri, 1985), habiéndose centrado especialmente en la intervención con adolescentes, incluyendo la prevención, donde este programa es probablemente el más relevante (Hammen, 1997).
La eficacia del CAD se puede decir que ha quedado demostrada por los estudios de los resultados relativos al Programa de actividades Agradables y al Entrenamiento en Habilidades Sociales, anteriormente presentados. Sin embargo, puesto que constituye un programa con entidad propia y, de hecho, viene a ser el formato de tratamiento representante de esta línea, y en general, de la terapia de conducta en la depresión, ha de contar con su propia validación empírica. Ciertamente, son numerosos los estudios que avalan su eficacia. A este respecto, se ha de reparar en que, si bien el programa fue elaborado para adultos con depresión mayor, como se ha dicho, en la práctica, el CAD se caracteriza por su aplicación a una variedad de poblaciones, entre las que destaca la adolescencia, de manera que su eficacia se habrá de mostrar en los distintos ámbitos de aplicación. Esta diversificación quizás ha sido debida tanto a una como a otra de estas dos razones, por un lado, la ventaja que ha tomado la terapia cognitiva de Beck como tratamiento psicológico de referencia para la de presión en su figura clínica más definida (como pueda ser la depresión mayor en adultos) y, por otro, la propia importancia de la depresión en las poblaciones a las que ha sido extendido este programa.
Entre los avales empíricos figuran tr es estudios que muestran su eficacia precisamente con adultos. El primero de ellos (Antonuccio, Akins, Chatham, Monagin, Tearnan & Ziegler, 1984), aunque no disponía de grupo de control ni tampoco de una comparación de referencia, ha mostrado en todo caso ser eficaz en la mejoría en 6 pacientes de 9 que eran refractarios al tratamiento farmacológico (contando con un seguimiento de 9 meses). El segundo (Brown & Lewinsohn, 1984) ha comparado el CAD aplicado en grupo con su aplicación individual y con una aplicación de mínimo contacto (una suerte de biblioterapia con contacto telefónico) y respecto a un grupo-de-espera, contando con un seguimiento de uno y 6 meses. Las tres aplicaciones del curso han mostrado eficacia en la reducción de la depresión. El tercero (Hoberman, Lewinsohn & Tilson, 1988) estaba dirigido a determinar variables predictoras del esultado, pero ha servido de paso para mostrar de nuevo la eficacia. Al final del tratamiento, el 85% de los pacientes no caían dentro de los criterios que definen un trastorno de depresión (teniendo la mayoría inicialmente un trastorno depresivo mayor o bien uno inter mitente). En cuanto a las variables que mejor predicen el resultado figuran, no sorprendentemente, el menor ni vel de depresión inicial, el mejor funcionamiento social, el dominio percibido sobre los eventos y la percepción positiva de cohesión grupal.
En relación con su aplicación a la depresión en la adolescencia bastaría citar el estudio de Lewinsohn, Clarke, Hops y Andrews (1990), con una amplia muestra. Este estudio dispuso de tres condiciones: aplicación del CAD a un grupo de adolescentes, aplicación igual a otro grupo, cuyos padres también lo seguían en grupo aparte, y un grupo-de-espera. Contaba con seguimientos de 1, 6, 12 y 24 meses. Los resultados muestran la eficacia del programa respecto del no-tratamiento, con las mejorías mantenidas después de dos años, observándose una tendencia en las distintas medidas en favor de la condición que incluía a los padres. Por lo demás, los resultados de los 20 estudios de la revisión de Cuijpers (1998), de los que forman parte los tres citados, van en la misma dirección. Aunque no todos los estudios incluidos en este meta-análisis tienen la misma calidad, 10 comparaban el CAD con un grupo control (listas-de-espera), en 7 los participantes fueron asignados al azar a las distintas condiciones y, en fin, 6 de estos 7 pueden ser juzgados de alta calidad metodológica (Cuijpers, 1998). Sobre la base de estos estudios, concluye dicho autor que el CAD es un tratamiento eficaz para la depresión.
4) La Terapia de Autocontrol de Rehm (1977) asume que la depresión se caracteriza por déficits específicos en el manejo de la conducta de uno mismo. La terapia consiste en un programa estructurado de 6 a 12 sesiones, centrado en cada uno de dichos aspectos, disponible también para su aplicación en grupo. Dos estudios validaron el programa contra condiciones de control, en un caso terapia de grupo inespecífica y lista-de-espera (Fuchs & Rehm, 1977) y en el otro un entrenamiento en habilidades asertivas (Rehm, Fuchs, Roth, Kornblith & Romano, 1979). Esta terapia ha sido objeto también de estudios de desmantelamiento de componentes, mostrándose que cada componente por individual (autoseguimiento, auto-evaluación y auto-reforzamiento) es tan efectivo como el conjunto (Rehm, Kornblith, O’Hara, Lampar ski, Romano & Volkin, 1981). A su vez, otra investigación (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987) ha mostrado que los resultados son igualmente efectivos aunque los objetivos sean cognitivos, conductuales o ambos combinados y con independencia de si los participantes son deficitarios en las condiciones cubiertas por dichos objetivos. Es decir, independientemente de los objetivos que focalice el programa y de la condición de los participantes para la que se supone que los objetivos eran específicos, los resultados son efectivos por igual.
La Terapia de Autocontrol, a pesar de haber mostrado su eficacia, no es un tratamiento psicológico de referencia. Ello quizá se deba a la preponderancia que han tomado otros tratamientos psicológicos, pero también es posible que tenga que ver, paradójicamente, con la esmerada investigación de la que ha sido objeto. En este sentido, si bien se confirma su eficacia (al menos los dos estudios cita dos parecen mostrarla), no se ve que ésta se deba a la contribución conjunta de los componentes que definen el modelo, puesto que uno de ellos sin los otros produce el mismo resulta do, ni tampoco a la especificidad de objetivos e n función de la mayor deficiencia de los participantes, ya que la eficacia es igual en todo caso. La cuestión es que esta inespecificidad podría ser el caso también de los tratamientos de referencia, si se investigara con el esmero con que se hizo con éste.
5) La Terapia de Solución de Problemas relaciona la depresión, como ya dec lara el nombre, con la ineficiencia en la solución de problemas. La depresión ocurriría ante situaciones problemáticas, de modo que si no son resueltas traerían como consecuencia la «baja tasa de reforzamiento positivo» y de ahí la de presión (Nezu, 1987). El procedimiento consiste en un programa estructurado, tanto para ser llevado en grupo como individualmente, de 8-12 sesiones, con una variedad de técnicas (Areán, 2000; Nezu, Nezu & Perri, 1989). Diversos estudios avalan su eficacia (Areán, Perri, Nezu, Schein, Christopher & Joseph, 1993; Nezu, 1986; Nezu & Perri, 1989).
Aunque la racionalidad de la Terapia de Solución de Problemas para la depresión es homogénea con los planteamientos anteriores suscita, sin embargo, dos cuestiones particulares. Una es su dependencia de un modelo algorítmico de solución de problemas impersonales, cuando la depresión tiene más bien que ver con problemas inter-personales. La otra cuestión hace al caso de que las personas deprimidas, más que tener propiamente deficiencias en un supuesto proceso de solución de problemas, acaso tengan actitudes pasivas y de evitación y se centren «rumiativamente» en su propia conciencia emocional, a diferencia de los no-depresivos, de manera que su depresión no se debería necesaria ni probablemente a la carencia de dichas habilidades.
6) La Terapia Conductual de Pareja trata la depresión en el contexto de una relación inter-personal. Aunque el contexto social no era ajeno a los procedimientos anteriores y, en realidad, no lo es a ningún tratamiento psicológico, la terapia de pareja, y en su caso de familia, incorporan la r elación como elemento esencial o, dicho de otra manera, sitúan la depresión en la r elación de la persona deprimida con las otras personas que f orman parte de su ámbito familiar (y en particular su cónyuge). Ello no supone que toda depresión dada en una relación de pareja sea debida a problemas en la relación. De hecho, la conexión entre problemas de pareja y depresión puede ser de varias maneras según sea uno u otro el precedente o que coincidan (Prince & Jacobson, 1995). La revisión de Whisman (2001) confirma esta asociación entre la insatisfacción marital y los síntomas depresivos, siendo una vez más la mujer el componente de la pareja más probablemente deprimido. Si bien la tendencia parece ser, según esta revisión, que la insatisfacción marital precede a la de presión, la evidencia empírica no es conclusiva, de modo que sigue vigente la triple posibilidad señalada (Prince & Jacobson, 1995).
El dilema para el clínico, cuando se encuentre con ambas condiciones, siendo lo frecuente que la consulta sea por una o por otra (por depresión o por desavenencia), es qué tratar y cómo entender su asociación. De acuerdo con Prince y Jacobson (1995) la solución vendría dada por un análisis funcional, que determinaría la prioridad y, en caso de no poder establecer la causalidad, la elección sería la terapia de pareja para la depresión.
Una vez constatada la asociación (discordia-depresión), lo importante es ver la inter-funcionalidad entre ambas. A este respecto, la literatura ha puesto de relieve dos «mecanismos». De una parte, estaría la pérdida de apoyo social. Sin duda, la relación de pareja es un componente crucial en la red de apoyo social de la persona deprimida, cuya importancia puede entenderse de acuerdo con la teoría conductual en la línea de Lewinsohn, donde se enfatizaría la disminución de actividades agradables y el aumento de las desagradables, y de acuerdo también con la teoría del apego, donde el énfasis se pondría en la relación-de-pareja como «base de seguridad» permitiendo, incluso, espacios propios sin dependencia continua del otro (Anderson, Beach & Kaslow, 1999). De otra parte, estaría la instrumentación que la propia conducta depresiva podría tener en la relación de la pareja y familiar en general. Así, la conducta depresiva (los síntomas y las quejas de la persona deprimida) puede tener el efecto de reducir demandas de otros, inhibir su hostilidad, infundirles sentimientos de culpa o reclamar apoyos que de otro modo no existirían, todo lo cual es perfectamente entendible en términos del análisis funcional de la conducta (Ferster, 1973), en términos interpersonales (Coyne, 1999) e, incluso, en términos adaptativos-evolucionistas (Nesse, 2000).
Dos estudios, al menos, han mostrado la eficacia de la Terapia Conductual de Pareja para la depresión. Uno de estos estudios (Beach & O’Leary, 1992; O’Lear y & Beach, 1990) comparó la terapia conductual de pareja con la terapia cognitiva aplicada individualmente y con un grupo-de-espera. Se trataba de parejas con discordia marital, siendo la mujer la persona deprimida. La terapia, estructurada en 15-20 sesiones, consistía fundamentalmente en el aumento de actividades agradables y disminución de las desagradables, solución de problemas, habilidades de comunicación, establecimiento de expectativas razonables y entendimiento de la discordia familiar. La terapia conductual de pareja fue tan eficaz como la terapia cognitiva individual en reducir la sintomatología depresiva y la conductual fue más eficaz que la cognitiva en mejorar la satisfacción marital, sobre un año de seguimiento. El estudio hace ver que el efecto de la terapia conductual sobre la depresión está mediado por la satisfacción marital (Beach & O’Lear y, 1992).
El otro estudio (Jacobson, Dobson, Fruzzetti et al., 1991) se centró también en parejas con la mujer deprimida, pero incluyó tanto parejas con desavenencias como sin ellas. Asimismo, contaba con un grupo que inter calaba la terapia cognitiva con la conductual de pareja. Los resultados mostraron, de nuevo, que la terapia conductual de pareja y la terapia cognitiva fueron igual de eficaces en el alivio de los síntomas depresivos dentro de la pareja con desavenencias, siendo la conductual la única que mejoró además la satisfacción mar ital. Sin embargo, cuando la pareja no tenía problemas (aparte de la depresión), la terapia cognitiva, sola o en combinación con la de pareja, fue más eficaz que la conductual en aliviar los síntomas depresivos. En un seguimiento de 12 meses no se revelaron diferencias entre los grupos, en el sentido dicho, siendo la recaída sólo del orden del 10-15% (Jacobson, F ruzzetti, Dobson, Whisman & Hops, 1993).
En resumen, la Terapia Conductual de Pareja se ha mostrado igual de efectiva que la terapia cognitiva individual en la reducción de la depresión de pacientes con discordia marital, pero se ha mostrado a su vez superior en mejorar la satisfacción marital. No obstante, en pacientes deprimidos sin discordia marital, la terapia cognitiva fue superior a la conductual de pareja. En definitiva, la terapia conductual de pareja sería el tratamiento de elección cuando se presenta a la vez depresión y discordia marital (Beach, 2001; Prince & Jacobson, 1995). La terapia conductual de pareja aquí revisada sería, con todo, una terapia tradicional (principalmente orientada al cambio), según la distinción de Prince y Jacobson (1995), para difunto con otras innovaciones (Beach, 2001).
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