La Terapia Psicoanalítica para el tratamiento de la depresión

Extractado de la ponencia de Juan Pablo Jiménez - Argentina, 2003 - Tomado de la Revista Aperturas Psicoanalíticas.

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Terapia Psicoanalítica

En sus orígenes, el tratamiento psicoanalítico era breve y focalizado. Sin embargo, el desarrollo posterior transformó la terapia psicoanalítica en lo que se ha llamado el psicoanálisis clásico, una terapia de tiempo ilimitado y de alta frecuencia (3 a 5 sesiones semanales), cuyo objetivo no está puesto en remover síntomas singulares o conductas problemáticas, sino en la reestructuración de la personalidad. Pero, a partir de la década de los 40, después de terminada la Segunda Guerra Mundial, la preocupación con la masificación de los servicios de Salud Mental, posibilitó la emergencia –primero en USA e Inglaterra–, de la psicoterapia psicoanalítica, que tiene por característica esencial el ser focal, de menor intensidad y, en general, de duración menor que un psicoanàlisis. El surgimiento de las psicoterapias psicoanalíticas, mucho más adecuadas para ser incluidas en la oferta de servicios de atención en el sistema público, se debió a la labor de pioneros tales como Alexander & French (1946), Sifneos (1972), Mann (1973), Malan (1976) Davanloo (1978), Luborsky (1984) y Strupp & Binder (1984). Tales modelos focales no buscan transformaciones de toda la personalidad, sino que asumen que la comprensión cognitiva (insight) de los problemas personales puede iniciar un cambio sintomático que se continúa después de la terminación del tratamiento. La psicoterapia psicodinámica exploratoria de larga duración puede extenderse por 1 año o más, con una frecuencia de 2 a 3 sesiones semanales. La psicoterapia focal tiende a durar entre 4 a 6 meses, con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana. Mientras que la terapia exploratoria de larga duración enfoca el trabajo terapéutico en una variedad más amplia de distorsiones transferenciales, la terapia focal tiende a tener un carácter más restringido. Tanto el tratamiento exploratorio como el focal tienen como meta la resolución de conflictos inconscientes y éste es su sello psicoanalítico. A diferencia de las psicoterapias cognitivas y conductistas, se preocupan de ir más allá del cambio sintomático.

La técnica de la psicoterapia psicodinámica se basa en el establecimiento de un foco de comprensión consciente, que se elabora a través de la interpretación de las verbalizaciones y conductas del paciente durante la sesión. El psicoanálisis moderno también destaca la importancia de la experiencia de los estados emocionales internos problemáticos, de los deseos y creencias en conflicto, codificados en patrones de relación que se exponen al examen dentro de la situación terapéutica y de la relación con el terapeuta. Actualmente se piensa, a diferencia de antes, que el insight consciente puede no ser tan importante como factor curativo. La experiencia emocional, asociada a la capacidad del terapeuta de tolerar pensamientos y emociones consideradas previamente como intolerables por el paciente, puede ser tanto o más importante como factor de cambio. Otros aspectos del tratamiento potencialmente terapéuticos incluyen el fomento de la asimilación e integración en el sí mismo de experiencias emocionales dolorosas y previamente apartadas de la conciencia, la sugestión y el apoyo. La aproximación más estructurada de la psicoterapia focal se relaciona naturalmente con una actitud más activa por parte del terapeuta, quien identifica y comunica al paciente los patrones conductuales recurrentes, consistentes con la presencia supuesta del conflicto inconsciente.

Para el psicoanálisis moderno la depresión constituye un síndrome variado y complejo con presentaciones semiológicas diferentes que pueden llegar a manifestarse como desórdenes bien delimitados que califican dentro de las nosologías en uso (DSM IV y CIE 10) y al cual se puede acceder por distintas vías. Estas vías pueden ordenarse dentro de series de causas que van desde lo biológico constitucional a lo psicogénico. Dentro de las series causales propiamente psicológicas, también es posible pensar en términos de series complementarias. Existen dos modelos psicoanalíticos para la psicopatogenia de la depresión. El más antiguo destaca la importancia de agresión y culpa en la génesis de la depresión. El más moderno recalca la tensión patológica entre la realidad y el ideal del yo en pacientes deprimidos. Bleichmar (1996) ofrece un modelo integrado entre ambos que podemos resumir en 2 puntos:

1) La existencia de un deseo que ocupa un lugar central en la economía psicológica del paciente deprimido; fijación que no puede ser reemplazada o compensada por otros deseos. Este deseo puede pertenecer a diferentes áreas. Por ejemplo, pueden ser deseos de satisfacción instintiva o de experimentar niveles bajos de tensión mental y física, o ser deseos de apego, desde los más normales de contacto físico o comunicación emocional con un otro significativo, hasta los más patológicos de fusión con el objeto. Pueden ser deseos narcisistas, también desde los normales deseos de control de los propios impulsos y emociones, de buen funcionamiento psíquico o de ser querido y apreciado, hasta deseos más patológicos de cumplir con ideales de perfección física, mental o moral, de ser objeto de admiración sin límite o de tener un control total sobre sí mismo o sobre los demás. Por último, están los deseos que pueden estar relacionados con el bienestar de la persona querida. Si el sujeto se ve a sí mismo como siendo el agente causal del daño o sufrimiento de la persona deseada, se originará una depresión cuyo componente principal será la culpa.

Lo crucial es que el deseo sea profundamente anhelado, es decir, sea central en la economía psíquica del sujeto, de modo tal, que su no realización y su imposibilidad de ser reemplazado o compensado conduce a una situación de catástrofe psicológica.

2) El sentimiento de desamparo e impotencia frente a la realización de ese deseo, con la correspondiente representación de sí mismo como incapaz de satisfacer el deseo. En el surgimiento de este sentimiento de desamparo pueden estar involucrados: agresión volcada contra sí mismo (culpa inconsciente), o ser consecuencia de la agresión a objetos internos del self que al quedar deteriodados por la crítica hacen sentir a la persona que está viviendo en un mundo despoblado de objetos gratificantes, o de ataque a objetos en la realidad exterior con la consiguiente pérdida de relaciones interpersonales y oportunidades sociales, o un superyó muy severo (heredero introyectado de una relación temprana que fue vivida desde un otro abandonante, exigente y castigador), o de aspiraciones narcisistas exageradas (discrepancia entre el yo percibido y el ideal del yo), o de identificación con padres depresivos que generan un sentimiento básico de impotencia y desesperanza (carácter depresivo), o exposición a situaciones traumáticas actuales (opresión, enfermedades graves invalidantes, etc.), o fijación a situaciones equivalentes en el pasado que al sobrepasar los recursos de la persona le hacen sentir impotente y desesperanzado, o pensamientos automáticos negativos de diferente origen, etc. Además, estos diversos componentes pueden interactuar y, a su vez, retroalimentarse entre sí y con el entorno interpersonal de distintas maneras, de modo que la depresión se mantiene y profundiza.

De acuerdo con Bleichmar, el modelo centrado en agresión y culpa es una manera particular de llegar a la situación que define la esencia de la depresión.

Klerman (1984), creador de la PIP para la depresión, postula cuatro áreas de problemas capaces de desencadenar una depresión. La primera se refiere a los duelos patológicos. La segunda destaca lo que él llama disputa de rol interpersonal. Esta disputa se desarrolla cuando la paciente –porque generalmente son mujeres–, y otra persona significativa tienen expectativas no complementarios y divergentes sobre la interacción de los roles y relaciones mutuas. Estos conflictos pueden tomar la forma de crisis maritales, disputas entre padres e hijos, entre colegas de trabajo o dentro de una familia extendida o red de amistades. La tercer área que puede estar involucrada en el desencadenamiento de una depresión se refiere a la existencia de una situación vital de transición de rol. Inevitablemente, el desarrollo de la vida conduce a cambios críticos en los que se experimenta la pérdida de algún rol (de estudiante, de hijo por abandono de la casa paterna, de un puesto de trabajo por promoción, cesantía o jubilación, cambio de residencia, etc.). En este caso, la pérdida exige adaptarse a nuevas situaciones vitales y a nuevos roles. Consciente de su cercanía con las situaciones de duelo, Klerman prefiere diferenciarlas, por razones de trabajo terapéutico. La cuarta área patogénica se refiere a los déficit que algunos sujetos deprimidos muestran en su habilidad para iniciar o sostener relaciones interpersonales.

Desde un punto de vista psicoanalítico, sin embargo, las áreas de patogenia que para Klerman están en la base de una depresión están subsumidas en la psicodinámica psicoanalítica descrita. Recuérdese que desde el punto de vista de la psicopatología psicoanalítica del paciente deprimido, lo esencial es la existencia de un deseo psicológicamente irrenunciable, simultáneamente con la convicción de la propia incapacidad de realizarlo. El duelo patológico, testimonio de un penoso deseo de reunión irrealizable o la pérdida irrecuperable de un rol significativo en la vida, sólo conducen a la depresión en virtud de la convicción de su respectiva “irrealizabilidad” o irrecuperabilidad. Por su parte, la disputa interpersonal de roles extrae su carácter patogénico de la incapacidad de renunciar al deseo de reciprocidad. Del mismo modo, los déficit interpersonales pueden conducir a depresión por la vía de frustrar, irremediablemente, la necesidad de relaciones interpersonales nutritivas y, en tal caso, la agresión y la culpa por dañar a la persona que es objeto del deseo puede estar jugando un papel preponderante.

Con todo, más allá de las aparentes diferencias, el objetivo diagnóstico psicoterapéutico común es descubrir, con el paciente, la vía particular a través de la cual éste llegó a deprimirse. Este proceso conduce al establecimiento del foco dinámico que será trabajado a lo largo de la terapia.

El concepto de técnica focal supone que el trabajo terapéutico puede centrarse consistentemente en la interpretación y elaboración del mismo conflicto patógeno a lo largo de la terapia. El conflicto focal se encuentra en un nivel mediano de abstracción y se relaciona dinámicamente tanto con los síntomas como con la estructura de personalidad del paciente. El foco es un constructo teórico técnico que surge en la mente del terapeuta a partir de la interacción con su paciente dentro de las primeras sesiones de tratamiento y podría formularse idealmente en términos de una interpretación esencial en la que basar la terapia. La determinación del foco es un proceso intersubjetivo complejo y fluido que no pretende ser una imposición del terapeuta, sino un emergente de la “negociación” propia de dos mentes que entran en contacto. A través de la escucha de la biografía del paciente, de los elementos de su situación actual de vida en relación con las etapas del ciclo vital, de los eventuales conflictos que caractericen la situación desencadenante y de la manera como el paciente entrega la información y se comunica en las entrevistas, va surgiendo en la mente del terapeuta un patrón de interacción conflictiva interpersonal característico que se repite en la historia de vida, se manifiesta en la situación actual y desencadenante de la depresión y se ofrece a la comprensión del terapeuta en la interacción personal durante las entrevistas.

El concepto psicoanalítico de foco se relaciona por un lado con el de transferencia predominante y, por el otro, con el de estructura cognitiva de Kovacs & Beck (1978). Para estos autores, “las estructuras cognitivas [sobre cuya modificación se centra el trabajo terapéutico] son características relativamente duraderas de la organización cognitiva de una persona. Son representaciones organizadas de experiencias anteriores: Diferentes aspectos de la experiencia son organizados a través de diferentes esquemas... Un esquema permite a una persona defender, codificar y evaluar el rango completo de estímulos internos o externos y decidir sobre un curso subsiguiente de acción... Los supuestos o premisas silentes, trozos de información y conclusiones, aportan el contenido de un esquema cognitivo. Un esquema es una estructura relativamente duradera que funciona como un patrón, defiende activamente, codifica, categoriza y evalúa información. Por definición, también representa alguna experiencia anterior relevante” (pp. 526, 528-529).

En terapia psicoanalítica se han propuesto variadas maneras de formular el foco, a las que no me puedo referir hoy día. En todo caso, si bien el estudio de la psicopatología del paciente deprimido a partir de las vicisitudes del desear nos ofrece claves generales para formular el foco, éste debe ser “personalizado” y “singularizado” con cada paciente particular, pues siempre existen sobredeterminaciones y retroalimentaciones individuales de factores etiopatogénicos, cuya comprensión circunstanciada permitirá planificar el tratamiento y establecer estrategias de abordaje.