_______________________________________
Terapia Cognitiva
La Terapia Cognitiva de la Depresión fue desarrollada por Aaron T. Beck, desde finales de los años cincuenta (Beck, 1991), quedando asociada a su nombre, al punto de ser conocida también como «terapia de Beck». La Terapia Cognitiva de Beck tiene el gran mérito de ser un tratamiento diseñado específicamente para la depresión (sin perjuicio de su extensión posterior a otros trastornos), que ha sido probada en relación con los tratamientos establecidos en su campo, que no eran otros que los tratamientos farmacológicos. En este sentido, la Terapia Cognitiva se ha hecho un nombre, como tratamiento psicológico, en el ámbito psiquiátrico, y ha llegado a ser una terapia de referencia para cualquier otra (farmacológica o psicológica) que quiera establecerse. Esta fama le vino dada, sobre todo, por su inclusión en el influyente estudio del National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadley & Autry, 1985).
La Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, ofrece un planteamiento completo de la depresión, de manera que dispone de una teoría, de una evaluación diagnóstica y de un procedimiento terapéutico. Concibe la depresión en términos de pensamientos negativos sobre sí, el mundo y el futuro, debidos a ciertos esquemas depresógenos y a errores lógicos en el procesamiento de la información.
La Terapia Cognitiva de la Depresión es un procedimiento altamente estructurado, de 15 a 25 sesiones, incluyendo las de continuación y terminación, siendo 12 las sesiones básicas. La terapia se concibe como un enfoque psicoeducativo, diseñado tanto para modificar cogniciones como conductas, de modo que no en vano se denomina también (y quizá más justamente) terapia cognitivo-conductual (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979/1983; Sacco & Beck, 1995). Cuenta con numerosos estudios que muestran su eficacia.
Uno de estos primeros estudios comparó la terapia cognitiva con la imipramina (Rush, Bec k, Kovacs & Hollon, 1977). Aunque ambos tratamientos redujeron significativamente la depresión, la terapia cognitiva fue superior a la farmacológica, manteniéndose esta ventaja un año después (Kovacs, Rush, Beck & Hollon, 1981). Sin embargo, este estudio fue criticado en el sentido de que la relativa inferioridad de la medicación antidepresiva podría deberse a ciertas flaquezas en su aplicación, tales como una posible dosis baja (máximo de 200 mg diarios), una escasa duración del tratamiento (12 semanas) y una retirada de la medicación 2 semanas antes de la evaluación postratamiento. De todos modos, el tratamiento farmacológico tenía a su favor la exclusión de su grupo de pacientes que habían mostrado anteriormente poca respuesta a la medicación antidepresiva, así como que las sesiones (semanales) conllevaban 20 minutos de atención clínica.
Un estudio posterior salvando todas estas limitaciones y cuidando otras condiciones metodológicas, no comprobó que la Terapia Cognitiva fuera superior a la medicación (imipramina), pero sí mostró que aquella era igual de eficaz que ésta (Hollon, DeRubeis, Evans, Wiemer, Garvey, Grove & Tuason, 1992). El estudio se interesaba igualmente en comprobar la eficacia del tratamiento combinado (psicológico y farmacológico), resultando que no fue mejor que cada uno de ellos por separado. En un seguimiento de 18 meses, la recaída fue notablemente superior en el grupo de tratamiento farmacológico (Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey & Tuason, 1992).
Otro estudio había mostrado que la Terapia Cognitiva era tan eficaz, pero no más, que la medicación, en este caso, nortriptilina (Murphy, Simons, Wetzel & Lustman, 1984). Este estudio se interesaba, igualmente, en la combinación de ambos, sin que, de nuevo, se haya mostrado una mejoría añadida. En un seguimiento de un año se observó que los pacientes tr atados con medicación recayeron más que los del grupo de la Terapia Cognitiva (Simons, Murphy, Levine & Wetzel, 1986).
Por su parte, el estudio del National Institute of Mental Health (NIMH) Treatment of De pression Collaborative Research Program (Elkin, Parloff, Hadle y & Audry, 1985) tenía dos propósitos principales. Uno era comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva, así como de la psicoterapia interpersonal, en r elación con la medicación antidepresiva, concretamente, imipramina, como tratamiento de referencia, en pacientes con depresión unipolar no psicótica. El otro propósito era comparar las terapias psicológicas entre sí. A este respecto, 239 pacientes fueron asignados al azar a cada una de las cuatro condiciones siguientes: Terapia Cognitiva (n= 59), psicoterapia interpersonal (n= 61), imipramina con manejo clínico (n= 57 y placebo con manejo clínico (n= 62). La medicación y el placebo fueron administrados conforme al doble ciego y dentro del contexto llamado «manejo clínico», una suerte de «terapia de apoyo mínima» (de 20 a 30 minutos). Todas las condiciones se atuvieron a un programa de 16 semanas, con un rango de 16-20 sesiones. El abandono antes de terminar fue del 32% entre todos los grupos.
Los resultados presentan una cierta complejidad par a su comprensión dadas las distintas muestras consideradas (los que completaron o no el tratamiento), las diferentes escalas utilizadas (Hamilton, Beck, Global), los criterios de medida (porcentajes o puntuaciones medias) y, en fin, el grado de severidad (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989). Referido a los pacientes que han terminado los tratamientos (37 en el grupo de la Terapia Cognitiva, 47 en el de psicoterapia interpersonal, 37 en el de imipramina y 34 en el de placebo), el porcentaje de los que lograron el criterio de recuperación (en la Escala de Hamilton) en cada condición fue, de más a menos, el siguiente: 57% para la imipramina, 55% para la psicoterapia interpersonal, 51% para la Terapia Cognitiva, y 29% para el placebo. De acuerdo con el Inventario de Beck, el porcentaje de recuperación en cada grupo sería un poco mayor (que en la de Hamilton), siendo más notable en el grupo de placebo (51% de recuperados). En los otros, el porcentaje de recuperación fue del 70% para la psicoterapia interpersonal, del 69% para la imipramina y del 65% para la Terapia Cognitiva.
Al considerar la mayor o menor severidad de la depresión, los principales resultados son los siguientes: mientras que en la depresión menos severa los cuatro tratamientos son eficaces (con las tendencias señaladas), en la depresión severa (valora da según la Escala de Hamilton y la Global), la imipramina muestra los mejores resultados y el placebo los peores, situándose la psicoterapia interpersonal prácticamente al mismo nivel de la imipramina y la Terapia Cognitiva más próxima al placebo. Las diferencias entre la imipramina y la psicoterapia interpersonal, por un lado, y el placebo, por otro, son significativas, sin que lo sean las diferencias entre el placebo y la Terapia Cognitiva (ni entre ésta y las otras). Cuando se considera la severidad según la Escala Global, la imipramina es muy superior al placebo y también superior a ambas terapias psicológicas (sin que éstas sean diferentes entre sí). Análisis posteriores (Elkin, Gibbons, Shea, Sotsky, Watkins, Pilkonis & Hedeker, 1995), con técnicas más precisas, confirman y remar can más estos resultados, es decir, la eficacia similar de todos los tratamientos en los menos deprimidos y la diferencia entre ellos en los más severos. En relación con los más severos, la imipramina y la psicoterapia interpersonal fue ron superiores a la Terapia Cognitiva y al placebo en la Escala de Hamilton, mientras que en la Escala Global se ha mostrado superior únicamente la imipramina .
En conclusión, de acuerdo con el primer propósito de este estudio, se habría mostrado que, referido a los pacientes en su conjunto, la Terapia Cognitiva, así como la psicoterapia interpersonal, son tan eficaces como el tratamiento de referencia (la medicación, en este caso). Sin embargo, ninguno de los tres tratamientos fue significativamente superior al placebo, si bien no dejaría de apreciarse una tendencia a favor de la imipramina, la psicoterapia interpersonal y la Terapia Cognitiva, por este orden. Esta no-diferencia de los tratamientos respecto del placebo se entiende que es debida a la eficacia de éste (recuérdese que venía a ser una cierta terapia de apoyo) y no a la falta de eficacia de aquellos que, de hecho, fueron eficaces en la medida y a mostrada por otros estudios. Ahora bien, cuando se ha diferenciado entre pacientes menos severos y severos, la imipramina y la psicoterapia interpersonal se mostraron significativamente superiores al placebo, estando la Terapia Cognitiva más cerca de éste (sin diferencias significativas con él) que de aquellos. En cuanto al segundo propósito, dentro de la eficacia señalada, no se ha mostrado que de las dos terapias psicológicas fuera una significativamente más eficaz que la otra, si bien es consistente una tendencia a favor de la psicoter apia interpersonal (respecto de la Terapia Cognitiva).
En un seguimiento de 18 meses (Shea, Elkin, Imber, Sotsky, Watkins, Collins, Pilkonis, Beckham, Glass, Dolan & Parloff, 1992) se ha encontrado que el porcentaje de recuperación no difirió significativamente entre los cuatro grupos, siendo, en concreto, del 30% para la Terapia Cognitiva, del 26% para la psicoterapia interpersonal, del 20% para el placebo y del 19% para la imipramina. Así pues, en conjunto, supone un porcentaje de recuperación permaneciendo sin depresión el 24% de la muestra que completó los datos de tratamiento (47 de 198). Cuando se tomar on en cuenta la mayor o menor severidad, no se encontraron diferencias (como al final del tratamiento) dándose, incluso, una pequeña tendencia a favor de las terapias psicológicas en la submuestra de los pacientes con depresión menos severa. Por su par te, las tasas de recaída a los 18 meses estuvieron entre el 33% para la psicoterapia interpersonal y el placebo y el 50% para la imipramina, siendo del 36% para la Terapia Cognitiva. Se ha de añadir que, a pesar de las recaídas, los pacientes permanecieron asintomáticos la mayor parte del tiempo de las 78 semanas del seguimiento (entre las 53 semanas para la imipramina y las 67 para la Terapia Cognitiva y el placebo, y las 63 para la psicoterapia interpersonal).
En conclusión, las posibles ventajas de la medicación al final del tratamiento (referidas a los pacientes con depresión más severa) parecen esfumarse a largo plazo si es que no invertirse la tendencia a favor de las terapias psicológicas e, incluso, del placebo (no carente de cierto apoyo psicológico, apoyo que sin embargo no afecta a la verdadera medicación). De todos modos, una ventaja de la medicación está en que su efecto lo produce antes que las terapias psicológicas el suyo.
Aunque a largo plazo la posible superioridad de la medicación en la depresión más severa parece desaparecer (Shea, Elkin, Imber et al., 1992) lo que, sin embargo, no parece desaparecer es la conclusión de la superioridad inicialmente encontrada (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). En todo caso, la cuestión es controvertida pero abierta a la indagación empírica. En este sentido, se recordaría el estudio de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), citado antes, en el que la Terapia Cognitiva se había mostrado igual de eficaz que la medicación antidepresiva en pacientes con depresión severa (incluso con cierta superioridad de la Terapia Cognitiva aunque no significativa). Posteriormente se citarán otros estudios en la misma línea (de mostrar la eficacia de la Terapia Cognitiva con depresiones severas) pero será buena cosa introducir aquí nuevos análisis de este estudio del NIMH, tomados juntamente con otros, de los que resulta que la Terapia Cognitiva es al menos igual de eficaz que la medicación en el tratamiento a gudo de la depresión severa. Estos otros estudios que se analizarán con juntamente con la submuestra de pacientes severos del estudio del NIMH son el de Rush, Beck, Kovacs y Hollon (1977) y el de Murphy, Simons, Wetzel y Lustman (1984), en los que en su día no se había diferenciado el grado de severidad, y el también citado de Hollon, DeRubeis, Evans y colaboradores (1992), que ya consideraba la severidad. El nuevo análisis al que se hace referencia es un mega-análisis (DeRubeis, Gelfand, Taung & Simons, 1999), cuyo análisis se realiza sobre los da tos originales de los pacientes con depresión severa de los cuatro estudios señalados. La conclusión es que la medicación antidepresiva y la Terapia Cognitiva no difieren en su eficacia en el tratamiento agudo de los pacientes severamente deprimidos. Siendo así, en general, los resultados del NIMH parecen ser más bien excepcionales (quizá debidos a una pobre aplicación de la Terapia Cognitiva, aunque esto tampoco se puede asegurar).
En efecto, un estudio destinado a poner a prueba la Terapia Cognitiva en función de la severidad de la depresión (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991) sólo ha confirmado en parte los hallazgos del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al, 1989). Utilizando los mismos criterios y medidas para diferenciar pacientes menos severos (n= 21) y más severamente deprimidos (n= 38) aplican también a ambos subgrupos el mismo protocolo de Terapia Cognitiva. Si bien el grupo con depresión más severa no alcanzó a lo largo del tratamiento (16 semanas) al de menos, ambos fueron par alelos en las distintas medidas (Hamilton, Beck y Global), llegando el primero a niveles que definen la recuperación (en las tres medidas), niveles de mejoría que eran incluso superiores a los alcanzados en el estudio del NIMH por el grupo de imipramina y también mejores a los del grupo de Terapia Cognitiva de aquel estudio. De manera que se confirma que la severidad inicial de la depresión no es indiferente para el resultado final, pero se desconfirma el supuesto de que la depresión severa no responde a la terapia psicológica, en este caso la Terapia Cognitiva. Dada la pauta de mejoría, acaso la cuestión sea una mayor prolongación de la Terapia Cognitiva (más allá del protocolo ensayado).
En esta línea, resulta de especial relevancia el estudio de Blackburn y Moore (1997). El objetivo de su trabajo er a comprobar la eficacia de la Terapia Cognitiva tanto en el tratamiento agudo como en la prevención de la recaída y de la recurrencia en pacientes con depresión recurrente, en comparación con la medicación antidepresiva (la elegida por los clínicos dentro de unos criterios de dosificación). El diseño consistía en tres grupos: un grupo (n= 26) recibía medicación tanto en la fase de tratamiento (16 semanas) como en la de continuación (2 años), otro grupo recibía medicación en el tratamiento y Terapia Cognitiva en la continuación (a razón de 3 sesiones el primer mes, 2 el segundo y una al mes el resto) y el otro recibía Terapia C gnitiva tanto en el tratamiento (16 semanas) como en la continuación (según la misma pauta anterior). Los resultados se pueden resumir así: la Terapia Cognitiva fue igual de eficaz que la medicación en la fase de tratamiento, sin diferencias igualmente en la pauta temporal de la mejoría. Asimismo, tampoco hubo diferencias significativas en la mejoría alcanzada durante el mantenimiento, si bien la Terapia Cognitiva fue consistentemente superior a la medicación. Esto quiere decir que la terapia cognitiva se muestra eficaz también como terapia de continuación, tanto si la mejoría inicial fue producida por la propia Terapia Cognitiva como si lo fue por la medicación.
A este propósito de la eficacia de la Terapia Cognitiva en el tratamiento agudo y en la prevención de la recaída en pacientes con depresión recurrente, se ha de añadir la eficacia mostrada también en la prevención de la recurrencia en pacientes tratados inicialmente con medicación antidepresiva (Fava, Raf anelli, Grandi, Conti & Belluardo, 1998) y en la prevención de la recaída en pacientes con depresión residual después igualmente de la medicación antidepresiva (Paykel, Scott, Teasdale, Johnson, Galand, Moore, Jenaway, Cornwall, Hayhurst, Abbott & Pope, 1999). Se ha de reparar en que se trata de depresiones difíciles (por recurrentes y resistentes a la medicación) que responden, sin embargo, relativamente mejor a la Terapia Cognitiva. Como señalan Fava, Rafanelli, Grandi y colaboradores (1998), estos resultados ponen en entredicho la medicación como único recurso para prevenir las depresiones recurrentes. Por su parte, Paykel, Scott, Teasdale y colaboradores (1999) añadirían que la Terapia Cognitiva produce un beneficio que merece la pena. En fin, estos estudios no hacen sino confirmar los hallazgos en la misma línea del estudio pionero de Evans, Hollon, DeRubeis y colaboradores (1992). En este estudio se comprobó, una vez más, que la medicación de continuación previene notablemente la recaída, pero también se mostró que prácticamente la misma prevención la produce de por sí la Terapia Cognitiva como tratamiento agudo (sin continuación). Es decir, la Terapia Cognitiva produjo en tres meses el mismo resultado que la medicación (imipramina) durante tres meses más un año de continuación (sobre dos años de seguimiento). Por su lado, la combinación de Terapia Cognitiva y medicación redujo todavía más las recaídas (aunque no significativamente más que la Terapia Cognitiva sola). En definitiva, la Terapia Cognitiva se ofrece como una alternativa eficaz a la medicación de mantenimiento (siendo otras consideraciones relativas, por ejemplo, a la eficiencia o a la elec ción del paciente las determinantes).
La Terapia Cognitiva también se ha mostrado eficaz en el tr atamiento agudo de la distimia, incluyendo largos seguimientos (Markowitz, 1994). Asimismo, también se ha mostrado eficaz en la depresión endógena (Thase, Simons, Cahalane & McGeary, 1991; Thase, Bowler & Harden 1991).
La Terapia Cognitiva se ha mostrado igualmente eficaz en depresiones con alguna complicación adicional. Así, un estudio ha mostrado que es igual de eficaz que la medicación (fenalcina) y ambos tratamientos significativamente superiores al placebo en la depresión atípica, un trastorno depresivo mayor con al menos dos «aspectos atípicos» (Jarret, Schaffer, McIntire, Witt-Browder, Kraft & Risser, 1999). Otro estudio mostró igualmente la eficacia de la Terapia Cognitiva, o terapia cognitivo-conductual, como oportunamente denominan los autores, en el trastorno mixto de ansiedad y depresión (Echeburúa, Salaberría, de Corral, Cenea & Berasategui, 2000). Concretamente, este estudio dispuso del siguiente diseño: tratamiento cognitivo-conductual (n= 24), tratamiento combinado farmacológico más cognitivo-conductual (n=22) y control consistente en el tratamiento farmacológico estándar (n= 11). Al final, y en un seguimiento de seis meses, el 70% de los pacientes de los grupos experimentales mejoraron frente al 9% del grupo de control. Cabe apuntar incluso que el grupo de la terapia cognitivo-conductual presentó una cierta tendencia superior en las distintas medidas respecto del combinado. Como concluyen los autores, la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de elección en este trastorno.
Finalmente, es de citar, pero la mera cita no ha de ir en merma de su importancia, la modalidad de la Terapia Cognitiva de grupo, cuya eficacia en los escasos estudios disponibles no parece ser menor que la obtenida en la aplicación individual (Sacco & Beck, 1995), citándose incluso alguno en el que fue superior a la medicación de imipramina (Luby, 1995/1999). Se ha de hacer referencia expresa a un estudio que mostró la eficacia de la Terapia Cognitiva de grupo (aunque con marcado énfasis conductual), tanto en menos como en más deprimidos, aplicada en el contexto de los servicios de salud mental, con efectos apreciables para un 84% de los 138 participantes (Peterson & Halstead, 1998).
No hay comentarios:
Publicar un comentario