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Psicoterapia Interpersonal
La Psicoterapia Interpersonal, a diferencia de la Terapia de Conducta y de la Terapia Cognitiva, no ofrece una teoría general de la depresión, sino un procedimiento terapéutico de base clínico-empírica. Sobre la observación clínica de la importancia de cuatro áreas en la de presión (el duelo, las disputas inter personales, la transición de rol y los déficits en habilidades sociales), Gerald L. Klerman y colaboradores (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) han desarrollado una terapia de contin uación y mantenimiento que terminó por ser un tratamiento agudo. Ahora bien, una vez establecida, esta terapia no deja de invocar sus fundamentos teóricos y científicos (Markowitz & Weissman, 1995; Schramn, 1996/1998; Solé Puig, 1995a) y de expandirse a otros campos (Klerman & Weissman, 1993; Solé Puig, 1995b).
La Psicoterapia Interpersonal es una terapia estructurada por fases y objetivos, según las áreas señaladas, para ser llevada en 16 sesiones, de 50-60 minutos, pr ogramadas semanalmente (por lo común, primero dos a la semana y después una semanal). Cuenta con un manual de aplicación (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984, incluido en español en Schramn, 1996/1998). Obviamente, cuando se utiliza como terapia de continuación o de mantenimiento, la programación tiene una escala mensual. Su aplicación distingue tres fases, cada una con sus contenidos bien estructurados.
La primera comprobación de la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal en el tratamiento agudo de la depresión procede de un estudio de Weissman, Prusoff, DiMascio, Neu, Goklaney y Klerman (1979). En este estudio se comparó la Psicoterapia Interpersonal con la medicación (amitriptilina), con la combinación de ambos tratamientos y con un grupo de control sin atención específica. Sobre ser eficaces los tr es tratamientos en la reducción de la sintomatología depresiva respecto del grupo control, la Psicoterapia Interpersonal mostró la misma eficacia que la medicación y la combinación de ambas fue ligeramente mejor que su aplicación por separado. Asimismo, el efecto de la medicación se dejó notar antes. En un seguimiento de un año (Weissman, Klerman, Prusoff, Sholomskas & Padian, 1981), se evidenció una ventaja de los grupos que incluían la Psicoterapia Interpersonal en el funcionamiento social. Con todo, el seguimiento puso de relieve una tasa de recaídas como para recomendar tratamiento adicional. Se ha de añadir que se tuvo en cuenta la endogeneidad como predictor del tratamiento, mostrándose un factor que predice una peor respuesta a la Psicoterapia Interpersonal.
La siguiente comprobación fue el estudio ya citado del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), que supuso la confirmación definitiva de la Psicoterapia Interpersonal. Como se recordará, la Psicoterapia Interpersonal fue igual de eficaz que la imipramina más manejo clínico (terapia mínima de apoyo) en la mejoría de la depresión según la Escala de Hamilton, tanto en pacientes menos severos como en los severos y tanto al final del tratamiento (Elkin, Gibbons, Shea et al., 1995) como en un seguimiento de 18 meses (Shea, Elkin, Imber et al. (1992). Dentro de la alta recaída de los cuatro grupos, la Psicoterapia Inter personal tuvo una menor recaída que la medicación. Por otra parte, si bien la medicación obtuvo un mejor resultado en el funcionamiento social global al final del tratamiento, la Psicoterapia Inter personal fue superior en el seguimiento. En relación con la Terapia Cognitiva, la Psicoterapia Interpersonal se mostró superior en la reducción de los síntomas depresivos de los pacientes más g raves y en la mejoría del funcionamiento social a largo plazo. Con todo, ambas terapias psicológicas se dieron de alta en el campo de la depresión a partir de este estudio (lo que fue en detrimento de otras terapias no menos eficaces, como la Terapia de Conducta).
Una comprobación más es el estudio de Schulberg, Pilkonis y Houck (1998). Este estudio se interesó directamente en comprobar la eficacia de la Psicoterapia Interpersonal (n= 93) y la medicación consistente en nortriptilina (n= 91) en función de la gravedad de la depresión, dividiendo los pacientes en menos severos y severos según los criterios utilizados en el estudio del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989). Los pacientes procedían de la atención primaria, una población de las menos estudiadas y a la que , sin embargo, van dirigidas las recomendaciones derivadas de los estudios realizados con pacientes reclutados en otros sitios (generalmente, en centros de investigación). Los resultados fueron los siguientes. Los pacientes menos severos mejoraron al principio (en los tres primeros meses) significativamente más con la medicación que con la Psicoterapia Interpersonal para alcanzar, sin embargo, a los ocho meses una mejoría equivalente (aunque ligeramente mejor con la medicación). Por su parte, los pacientes más severamente deprimidos mejoraron enteramente por igual, tanto en ritmo como en el nivel alcanzado, con los dos tratamientos. En este sentido, se confirma la eficacia similar entre la Psicoterapia Interpersonal y la medicación encontrada en el estudio del NIMH, medida con la Escala de Hamilton, pero no se confirma, sin embargo, la diferencia medida con la Escala Global, que en aquel estudio se dio a favor de la medicación. En todo caso, la mejoría de los pacientes con depresión más severa no alcanzó en los ocho meses evaluados el nivel logrado en relación con los menos severos, lo que coincide con un estudio ya citado a propósito de la Terapia Cognitiva (Thase, Simons, Cahalane et al., 1991).
La Psicoterapia Interpersonal mostró también su eficacia en el tratamiento de la depresión de adolescentes, respecto de un grupo de control de seguimiento clínico (Mufson, Weissman, Moerau & Garfunkel, 1999). En su aplicación con adolescentes, es interesante un estudio en el que se comparó directamente la Psicoterapia Interpersonal con la Terapia Cognitiva (Roselló & Bernal, 1999). Ambas terapias redujeron significativamente los síntomas depresivos respecto del grupo de control (lista de espera). Sin embargo, la Psicoterapia Interpersonal mostró una tendencia superior a la Terapia Cognitiva tanto en el porcentaje de adolescentes que alcanzaron el rango funcional en el postratamiento (82% frente a 59%) como en la mejoría del auto-concepto y de la adaptación social. Los autores discuten esta superioridad de la Psicoterapia Interpersonal (dentro de la eficacia de ambas) en términos de la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con los valores culturales de Puerto Rico, señalando a este respecto la preferencia por los contactos personales en situaciones sociales y la tendencia a poner los intereses de la familia sobre los del individuo (Roselló & Bernal, 1999).
La Psicoterapia Interpersonal ha mostrado igualmente su eficacia en el tratamiento de continuación y de mantenimiento que es, de hecho, para lo que fue diseñada y donde empezó a evidenciar su competencia. El primer estudio en este sentido (Klerman, DiMascio, Weissman, Prusoff & Paykel, 1974) comparó la Psicoterapia Interpersonal con la amitriptilina y la combinación de ambas, en pacientes con depresión (que se habían mostrado sensibles a la medicación). La aplicación se extendió a lo largo de ocho meses. La medicación fue más eficaz en la prevención de las recaídas y de la exacerbación de los síntomas, mientras que la Psicoterapia Interpersonal lo fue en la mejoría del funcionamiento social (Weissman, Klerman, Paykel, Prusoff & Hanson, 1974). De acuerdo con esto, lo propio parece ser la combinación de ambas.
Otro estudio mostró una relativa eficacia de la Psicoterapia Interpersonal como terapia de mantenimiento en depresión recurrente después de la mejoría tras un tratamiento combinado de imipramina y Psicoterapia Interpersonal (Frank, Kupfer, Perel, Cornes, Jarrett, Mallinger, Thase, Mceachran & Grochocinski, 1990). Aunque la Psicoterapia Interpersonal fue superior al placebo, la mayor prevención de recurrencia en tres años se debió a la imipramina, sin que su combinación con aquella fuera mejor que ésta sola. Se ha de tener en cuenta que mientras la medicación se mantuvo en dosis altas (150-300 mg) la Psicoterapia Interpersonal se aplicó en «dosis» mínimas. De todos modos, la Psicoterapia Interpersonal fue significativamente superior al placebo más charla médica en la prevención de recaídas en ausencia de medicación. Una posible mayor eficacia como mantenimiento sería de esperar a «dosis» mayores de Psicoterapia Interpersonal, según viene sugerido por la alta correlación entre la calidad en la aplicación de esta terapia y el tiempo de no-recurrencia (Frank, Kupfer, Wagner, McEachran & Cornes, 1991). En relación con la aplicación de la Psicoterapia Interpersonal en el trastorno bipolar, llevados por este mismo equipo de investigación, véase Becoña y Lorenzo (2001).
La Psicoterapia Interpersonal cuenta también con un formato para ser llevado como terapia de pareja. Su eficacia en la depresión es similar a la aplicación individual, con la ventaja de mejor ar adicionalmente la relación de la pareja (Marcowitz & Weissman, 1995), al igual que ocurría con la terapia conductual de pareja (Prince & Jacobson, 1995).
¿Qué hay de otras terapias psicológicas?
Sería de esperar que la terapia psicoanalítica, dada su tradición, tuviera mucho que decir a propósito de la eficacia, pero, la verdad, es bien poco, a pesar de que siempre se cuenta con ella en los textos generales (Bemporad, 1995; Bemporad, 1995/1999). Sus resultados parecen limitarse a casos tratados, a veces con seguimientos largos, como los de S. Arieti, (Bemporad, 1995), pero sin ningún otro control que permita entender razonablemente la posible mejoría. En la distimia, por ejemplo, que parece idónea para una psicoterapia analítica y, de hecho, ésta sería, según Bemporad (1995/1999), el tratamiento de elección, las revisiones del tema no encuentran nada relevante (Markowitz, 1994; Roth & Fonagy, 1996). En consecuencia, como dicen estos autores, «hay poca evidencia que sostenga, o desapruebe, la eficacia de los métodos psicodinámicos en el tratamiento de esta condición» (Roth & Fonagy, 1996, p. 92).
Respecto a terapias dinámicas breves (de 12 sesiones), menos exploratorias y más centradas en objetivos concretos y, por tanto, más analogables con las terapias aquí revisadas, los resultados son todavía equívocos, en el mejor de los supuestos, sin que en ningún caso la terapia dinámica superara a las de referencia, siendo lo frecuente, por el contrario, que fuera inferior (Roth & Fonagy, 1996).
En cuanto a la terapia psicodinámica interpersonal (Shapiro, Barkham, Hardy, Morrison, Reynolds, Startup & Harper, 1991), en efecto, ha mostrado una eficacia comparable a la Terapia Cognitiva, aunque ligeramente inferior (Shapiro, Bar kham, Rees, Hardy, Reynolds & Startup, 1994). Ahora bien, se ha de ad vertir que esta terapia tiene más de interpersonal que propiamente de psicodinámico, de ahí quizá su eficacia comparable a la Terapia Cognitiva. Es posible también que lo que tiene de psicodinámico vaya en detrimento de una mayor eficacia, en este caso, que fuera comparable a la Psicoterapia Interpersonal.
No se dejaría de recordar aquí una psicoterapia no-directiva, de corte psicodinámico, puesta en juego junto con otras, entre ellas la terapia de conducta y la medicación, en un estudio citado antes (McLean & Hakstian, 1979; McLean & Taylor, 1992). Ciertamente, esta psicoterapia fue la que obtuvo los resultados más pobres de todos (incluso respecto de la relajación), pero no car eció de su proporción de mejoría (y lo que importa ahora de valoración).
Otras terapias que podrían tener chance en la depresión, como la terapia familiar sistémica o la terapia estratégica, no se han preocupado de ofrecer sus resultados (si es que los tienen) en los medios relevantes, en los que lo hacen el resto de las terapias. De alguna manera, puede que su posible contribución esté representada por la aportación de J. M. Coyne, en todo caso, un autor conocido y reconocido más allá de las fronteras de dicho enfoque (familiar-sistémico). Sin embargo, lo más probable es que la posible aportación de estas terapias (que se echan de menos) es que ya esté cubierta por la terapia conductual de pareja y de familia, en la línea de N. S. Jacobson y S. R. H. Beach (Beach & Fincham, 2001; Beach & O’Leary, 1992; Jacobson, Dodson, Fruzzetti et al., 1991; Prince & Jacobson, 1995). En todo caso, no se puede decir de todas estas terapias más que, si acaso, están en «fase experimental».
Conclusiones sobre eficacia, efectividad y eficiencia, y sobre predicción del resultado
Hay tres tratamientos psicológicos que tienen mostrada su eficacia en la depresión. Son la Terapia de Conducta, la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal. De todos ellos se puede decir que son tratamientos «bien establecidos». Todos ellos consisten en un programa estructurado del orden de 12-16 sesiones, con algunas adicionales, y disponen de un manual de aplicación (incluyendo a veces un manual del paciente). Igualmente, todos son susceptibles de su aplicación en grupo, y no sólo como tratamiento agudo, sino también como continuación y mantenimiento.
Esta eficacia ha mostrado ser, como mínimo, igual a la eficacia de la medicación antidepresiva (lo que está directamente más evidenciado por parte de la Terapia Cognitiva y de la Psicoterapia Interpersonal). Esta comparación es importante, puesto que la medicación es el tratamiento de referencia (por ser el primero y el más establecido). Esta eficacia de los tratamientos psicológicos (particularmente la Terapia Cognitiva y la Psicoterapia Interpersonal) se ha mostrado tanto en el tratamiento agudo, como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). Es importante reparar en que esta eficacia toma como criterio el trastorno depresivo mayor, tanto en su condición menos severa como en la más severa. Es decir, los tratamientos psicológicos se han mostrado igualmente eficaces en las depresiones más graves (unipolares), incluyendo además de la depresión mayor recidivante, la distímica, la atípica y la depresión con ansiedad. Obviamente, de las depresiones episódicas y menores ni que decir tiene que las terapias psicológicas son eficaces. Es más, un meta-análisis ha mostrado que la Terapia Cognitiva, al igual que la Terapia de Conducta, son más eficaces que la medicación en pacientes con depresión media o moderada (Gloaguen, Cottraux, Cucherat & Blackburn, 1998).
Se hace preciso insistir, de acuerdo también con Craighead, Craighed e Ilardi (1998) y Vázquez, Muñoz y Becoña (2000), en que la Terapia de Conducta, aunque menos reconocida, no es menos eficaz que estas otras sin embargo más celebradas.
En relación con la eficacia de la combinación de medicación y tratamiento psicológico, los resultados son controvertidos, mientras unos, más bien los más, muestran que la combinación no es mejor que cada terapia por separado, otros resultados apoyan su aplicación conjunta. Quizá donde las cosas puedan estar más a favor de la combinación sea en la depresión crónica, a juzgar por la envergadura del estudio que lo muestra (Keller, McCullought, Klein, Arnow, Dunner, Gelenberg, Markowitz, Nemeroff, Russel, Thase, Trivedi & Zajecka, 2000). Aunque esto que se va a decir no es una objeción, este estudio, al ser financiado por el laboratorio del fármaco utilizado en la investigación, se presta a recordar la cuestión general del compr omiso-del-investigador con la terapia en examen. La cuestión es, en efecto, que las ter apias parecen ser más eficaces con los propios que con los extraños, incluyendo la investigación psicofarmacológica, donde se recordará que el mayor predictor de la eficacia de un antidepresivo era el laboratorio que financiaba el estudio (Freemantle, Anderson & Young, 2000). Es de confiar en que los clínicos que, al fin y al cabo, son los aplicadores de las terapias, se sientan implicados y comprometidos con sus resultados.
Dicho esto, se recordaría también que los investigadores (y acaso los clínicos) pueden ser más optimistas que los pacientes a la hora de valorar la eficacia de la terapia. Los tamaños del efecto de una terapia suelen ser más bajos cuando los tasa el paciente (por ejemplo, en el Inventario de Beck) que cuando los tasa el clínico (por ejemplo, en la Escala de Hamilton o en la Escala Global) aun sin dejar de estar altamente correlacionadas (Lambert, Hatch, Kinston & Edwars, 1986). Como quiera que fuera, es importante que la eficacia la vea también el paciente y no sólo el clínico.
Los tratamientos psicológicos tienen también mostrada su efectividad, reservando este término para la eficacia en los contextos naturales. Los resultados de los estudios revisados se refieren todos a pacientes reales (no análogos ni pacientes subclínicos). Es cierto que en muchos de estos estudios los pacientes fueron «buscados» mediante una oferta de tratamiento y el tratamiento fue llevado en centros de investigación. Sin embargo, otros estudios han confirmado los resultados cuando se aplicaban en centros de salud , con pacientes que buscaban ellos tr atamiento (Antonuccio, Akins, Chatham et al., 1984; Echeburúa, Salaberría, De Cor ral et al., 2000; Hollon, DeRubeis, Evan et al., 1992; Peterson & Halstead, 1998) o en la práctica privada (Persons, Bostrom & Bertagnolli, 1999; Persons, Burns & Perloff, 1998).
En cuanto a la eficiencia, refiriéndose este término sobre todo a la razón coste/beneficio, la cuestión para los tratamientos psicológicos se remite, de n uevo, a su comparación con la medicación. Obviamente, en semejante comparación han de entrar en juego al menos tres niveles: el coste directo del tratamiento para el paciente o el sistema proveedor del servicio, el coste directo para la comunidad y el coste indirecto para la sociedad. Un análisis de acuerdo con un modelo que toma en cuenta estos tres niveles muestra que un tratamiento consistente en la medicación con fluoxetina (Prozac), sobre un período de dos años, resulta un 33% más caro que un tratamiento consistente en la Terapia Cognitiva individual y, por su lado, la combinación de ambos, resultaría un 23% también más cara que la ter apia psicológica sola (Antonuccio, Thomas & Danton, 1997).
La provisión de terapia psicológica pudiera parecer más costosa que la prescripción de medicación, debido al mayor tiempo invertido en aquella y por tanto al menor número de pacientes «atendidos» (por un psicólogo que por un psiquiatra). Sin embargo, se han de considerar tres cosas. La primera es que no sólo cuenta el tiempo de terapia, sino otros recursos que también están consumiendo el paciente, siendo en este caso superiores los del paciente psiquiátrico. Un estudio que ha tomado en cuenta los dos conceptos mostró que, sobre ser ambas eficaces, la terapia de pareja no es más cara que la medicación (Leff, Vearnals, Brewin, Wolf, Alexander, Asen, Dayson, Jones, Chisholm & Everitt, 2000). La segunda es que las terapias psicológicas son susceptibles de ser aplicadas en grupo, de modo que su eficacia puede multiplicarse haciéndose más eficientes. Un estudio ha mostrado la viabilidad de la terapia de grupo en los servicios de salud mental, lo que los propios autores ven como un ahorro de costes importante (Echeburúa, Salaberría, de Corral et al., 2000). Se ha de añadir que la terapia de grupo no tiene sólo un interés de eficiencia, sino que puede ser de interés también para la eficacia. La tercera cosa, que debiera ser la primera, es la calidad de la prestación que, si bien tiene un coste, no debiera tener un precio. Baste decir que la prescripción de fármacos no está a la altura del problema que se trata. En este sentido, los servicios públicos, dentro obviamente de la optimización de recursos, no debieran hurtar la prestación en condiciones de terapias psicológicas que, por lo demás, no son más caras, sino incluso más baratas. Empezaría el sistema público por no conformarse con la reducción de listas de espera, sino con la prestación de la mejor atención posible. Los propios psicólogos clínicos habrían, por su parte, de definir mejor su prestación de servicios, que no tiene por qué ni debe mimetizar el papel del psiquiatra, el cual puede que mimetice a su vez indebidamente el del médico, en un terreno (los trastornos psicológicos) que no es el de la enfermedad.
En consecuencia, el tratamiento psicológico (Terapia de Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoterapia Interpersonal) es el tratamiento de elección en la depresión (tomando como referencia el trastorno depresivo mayor), tanto en la menos como en la más grave y tanto en la fase aguda como en la continuación (previniendo recaídas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias). Dado que, como mínimo, el tratamiento psicológico tiene la misma eficacia que la medicación (y es igualmente efectivo y podría ser incluso más eficiente), sería preferible a la medicación en la medida en que trata la depresión en su propio contexto psico-social y, en todo caso, ahorra los inconvenientes que siguen teniendo inclusive los psicofármacos más seguros (Antonuccio, Danton, DeNelsky, Greenberg & Gordon, 1999).
C
on todo, en la medida en que los psicofármacos producen su eficacia antes que las psicoterapias la suya, podría ser recomendable en el (inicio del) tratamiento de pacientes cuya gravedad impide el abordaje psicológico (o que la urgencia se impusiera por cualquier razón). Asimismo, la medicación sería recomendable como tratamiento combinado en la depresión crónica, en la endógena y en pacientes internos. Igualmente, la medicación sería la opción si es el propio paciente quien la prefiere. A este respecto, la cuestión importante es que el paciente esté adecuadamente in formado de los tratamientos empíricamente apoyados, de modo que pudiera elegir con razonable fundamento. En este sentido, Vázquez, Muñoz y Becoña (2000) recomiendan que el terapeuta habría de explicar al paciente las distintas formas de terapia eficaces (y disponibles), de modo que éste pueda escoger y, en su caso, cambiar. Otra cosa es que el clínico, y el servicio, puedan disponer de las opciones recomendables que, en realidad, se resuelven en dos: medicación y psicoterapia (cualquiera de ellas). Si no es así, se trataría de un servicio limitado (y de tener una opción sola sería preferible la psicológica). En cuanto al tratamiento psicológico, su aplicación requiere de un formato distinto a la atención médico-psiquiátrica, de manera que un servicio público de salud debiera garantizar estas condiciones.
Aun teniendo en cuenta estas salvedades, la conclusión es que la medicación no debiera ser la primera línea de tratamiento en la depresión. Si antes se han considerado los supuestos más controvertidos, no se ha de perder de vista que la mayoría de las depresiones son «depresiones menores» y «episodios depresivos» (utilizando la propia terminología psiquiátrica), de modo que responden perfectamente a la psicoterapia. En este sentido, se debiera invertir la práctica al uso, consistente en dar en primer lugar medicación y si falla recomendar terapia psicológica, cuando sería más propio al revés. No deja de ser irónico para el psicólogo, por un lado, oír que las terapias psicológicas son eficaces para depresiones menos severas pero no para las severas (arrogándose aquí un privilegio la medicación) y, por otro, ver que cuando la medicación no funciona le pasan el caso.
Siendo así las cosas, las propias guías psiquiátricas para el tratamiento de la depresión (American Psychiatric Association, 2000) debieran estar más fundadas en la evidencia. A este respecto, todavía siguen recomendando la medicación para la depresión moderada-a-severa mientras que indican que la psicoterapia podría ser considerada para la depresión media-a-moderada. Por otra parte, continúan avalando la combinación medicación-psicoterapia más allá de lo que permite la base empírica. La única base para sostener estas recomendaciones proviene del estudio del NIMH (Elkin, Shea, Watkins et al., 1989), pasando por alto otras evidencias, despachándolas acaso porque sus medidas no hayan sido sensibles para apreciar las dif erencias (American Psychiatric Association, 2000, p. 33).
Sin embargo, y a título de ejemplo, se diría que un estudio (Schulberg, Pilkonis & Houck, 1998) dirigido expresamente a comprobar esa recomendación de las guías psiquiátricas (en este caso la de la Agency for Health Care Policy and Research Depression Guideline Panel, de 1993) ha mostrado que la Psicoterapia Interpersonal es igual de eficaz que la medicación de nortriptilina. Otro estudio (Fava, Rafanelli, Grandi et al., 1998) presenta la Terapia Cognitiva como alternativa, incluso más ventajosa, a la medicación para la prevención de la recurrencia del trastorno depresivo mayor. En fin, otro estudio (DeRubeis, Gelfand, Taug & Simons, 1999), haciendo un análisis de los datos originales de cuatro ensayos, entre ellos el del NIMH, ha mostrado que la Terapia Cognitiva es igual de eficaz que la medicación en pacientes severamente deprimidos. Por supuesto, los interesados en poner las terapias psicológicas en su sitio, que no tienen por qué ser únicamente psicólogos, ya han advertido de este decalaje de las guías psiquiátricas (Muñoz, Hollon, McGratt, Rehm & VandenVos, 1994; Persons, Thase & Crits-Chistoph, 1996), al parecer tan en balde como grandes son los intereses creados.
En relación con la predicción de los resultados, lo que se puede decir está entre la obviedad, la decepción y la contradicción. La obviedad se da cuando peores condiciones (cronicidad, gravedad, comorbilidad) predicen peores resultados y mejores condiciones (levedad, ajuste emocional, funcionamiento social) predicen mejores resultados (véase, por ejemplo, Hober man, Lewinsohn & Tilson, 1998). De todos modos, téngase en cuenta que la severidad y la endogeneidad no predicen peor respuesta a las terapias psicológicas que a las farmacológicas (Scott, 1996). La decepción ocurre cuando se ve la inespecificidad de los cambios independientemente de los objetivos de las terapias (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987; Simons, Garfield & Murphy, 1984; Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979) y de las supuestas necesidades específicas de los pacientes (Sotsky, Glass, Shea, Pilkonis, Collins, Elkin, Watkins, Imber, Leber, Moyer & Oliveri, 1991).
En fin, la contradicción puede darse al ver que un estudio aprecia una mayor relación entre la intelectualización de los pacientes y el resultado en la Psicoterapia Interpersonal que en la Terapia Cognitiva (siendo que ésta está orientada a la racionalización), mientras que el resultado de ésta está más relacionado con la tendencia evitativa de los pacientes (Barber & Muenz, 1996), y otro estudio aprecia que la frecuencia de razones dadas para la depresión incluyendo explicaciones existenciales (intelectualización) está más relacionada con el resultado de la Terapia Cognitiva que , en este caso, con la Activación Conductual (Addis & Jacobson, 1996). De todos modos, corresponde a las terapias modular las actitudes de los pacientes de acuerdo con su lóg ica, de manera que los «predictores» se reajustan en el propio proceso de la terapia. En efecto, cambios iniciales en las atribuciones, actitudes y esperanzas están relacionados con buenos resultados, así como la competencia del terapeuta (Scott, 1996).
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