Sobre este Blog

Buena parte de los pacientes que nos llegan a los analistas junguianos, psicoanalistas, psicólogos, psiquiatras y médicos, padecen de depresión. No es raro que esto suceda si se tiene en cuenta que unos 350 millones de personas sufren de esta enfermedad en el mundo. La depresión reduce la capacidad de las personas para enfrentar los retos de la cotidianidad, y ocasiona el deterioro de las relaciones familiares, laborales y sociales. Dentro de las causas para desencadenarla se combinan múltiples factores: genéticos, biológicos, psicológicos y sociales. También pueden contribuir a gestarla situaciones difíciles de la vida, como los duelos de todo tipo, el desempleo, el abuso temprano, los conflictos familiares. Los tratamientos que se recomiendan son igualmente variados, desde modificaciones en el estilo de vida para los casos más leves, hasta los psicoanálisis (no sólo junguianos), psicoterapias y medicamentos, en casos más severos. A pesar de lo anterior, se trata aún de una enfermedad muy poco conocida. Este blog intenta contribuir a divulgar información sobre ella, desde todos los enfoques; pensamos que una crisis mundial como esta necesita de todo tipo de miradas. Hasta la de humor...

sábado, 15 de octubre de 2016

Fundamentos y aplicaciones clínicas de la estimulación magnética transcraneal en Neuropsiquiatría

Por Malavera, Silva, García, Rueda y Carrillo * | Tomado de la Revista Colombiana de Psiquiatría | Vol. 43, no.1, Bogotá, Ene/Mar. 2014
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El siguiente documento es sólo el aparte del artículo referido al Trastorno Depresivo Mayor. El artículo completo se puede encontrar en Scielo, con los respectivos pie de páginas, bibliografía y comentarios sobre las aplicaciones clínicas de la EMT en la Esquizofrenia, la Enfermedad de Parkinson, la Rehabilitación en el accidente cerebrovascular, la Epilepsia y el dolor neuropático.

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Introducción

La estimulación magnética transcraneal (EMT) es una técnica de neuroestimulación y neuromodulación cerebral segura, no invasiva e indolora que se ha postulado como una herramienta terapéutica que podría facilitar la reorganización funcional cerebral y la recuperación clínica de pacientes con trastoros del sistema nervioso. La EMT utiliza el principio de inducción electromagnética descrito por Michael Faraday en 1831, el cual postula que un campo magnético variable en el tiempo puede inducir voltaje en un conductor cercano, de modo que un pulso de corriente fluyendo a través de una bobina de hilo conductor genera un campo magnético. La frecuencia de cambio de este campo magnético determina la inducción de una corriente secundaria en cualquier conductor cercano, como las neuronas corticales. La EMT fue introducida en 1985 por Barker et al (Universidad de Sheffield), quienes demostraron que colocar una bobina generadora de corriente eléctrica sobre la cabeza de un ser humano evocaba una respuesta motora de algunos músculos de la mano, y de esa manera se podía evaluar la integridad de las vías motoras centrales.

Desde su desarrollo, se ha utilizado en la investigación de diferentes afecciones cerebrales con potenciales usos terapéuticos. Al contrario que otras técnicas de estimulación cortical, la EMT se puede usar para el estudio de sujetos normales y sujetos con condiciones neuropsiquiátricas, con la ventaja de ser un método no invasivo con buen perfil de seguridad.

Aspectos técnicos de la EMT

El equipo de EMT  consiste en una fuente de energía que descarga en un capacitador (dispositivo pasivo capaz de almacenar energía) y genera pulsos cortos de corriente eléctrica dirigida a una bobina productora de un campo magnético pulsátil. El monitor posee accesorios auxiliares para controlar temperatura, intensidad y frecuencia del pulso.

La bobina de estimulación consiste en un material de hilo de cobre completamente aislado recubierto con un molde de plástico. Con la bobina activa, el campo magnético penetra fácilmente piel, cráneo y meninges e induce una corriente eléctrica secundaria en el tejido cerebral, orientada en un plano paralelo a la superficie cortical cuando se sitúa la bobina tangencialmente al cráneo, de tal manera que la estimulación se hace sobre los elementos neuronales de la corteza que tienen orientación horizontal y no transversal. Su acción neuromoduladora es, en su gran mayoría, transináptica e indirecta, y actúa cerca del cono axónico de las células piramidales corticales y las regiones de las neuronas que presentan umbrales de despolarización más bajos.

El foco del campo magnético depende de la forma de la bobina de estimulación. Existen cuatro tipos de bobina: forma de ocho o mariposa, circular, doble cono y bobina H. La bobina más usada en los estudios de investigación es la forma de ocho, que consta de dos alas unidas y permite una estimulación más focal y superficial. La bobina circular produce una estimulación más profunda pero menos focal, mientras que la bobina de doble cono induce un campo eléctrico menos focal pero más fuerte, que logra la estimulación directa de regiones cerebrales profundas, y la bobina H, diseñada para reducir el campo eléctrico en la superficie cortical y aumentarlo hacia la profundidad. La intensidad de la corriente eléctrica producida en la bobina es de 5-10 kA; la intensidad del campo magnético inducido es de 1-2 T, el área cortical que se puede estimular es de aproximadamente 3 cm2 y 2 cm de profundidad.

La EMT se puede aplicar como un pulso simple, un estímulo cada 3 s o más; como pares de estímulos separados por un lapso, conocido como pulso apareado, y en pulsos únicos repetidos, conocida como EMT-repetitiva (EMTr). Existen dos tipos de protocolos de EMTr usados hasta la fecha. El protocolo convencional hace referencia a la aplicación de pulsos únicos repetidos regularmente a una frecuencia alta (> 1 Hz) o baja (< 1 Hz). La EMT de alta frecuencia aumenta el flujo sanguíneo en el área estimulada incrementando la actividad cerebral (estimulación neuronal), mientras que la de baja frecuencia disminuye la actividad cerebral (inhibición neuronal). Por otro lado, la EMTr en patrón se refiere a la aplicación repetida de descargas cortas de estimulación a una frecuencia alta separadas por pausas cortas sin estimulación. Dentro de este, el protocolo más usado es la estimulación theta burst, compuesto de series de impulsos de alta frecuencia (tres pulsos a 50 Hz) repetidos a intervalos de 200 ms (5 Hz en el ritmo theta del electroencefalograma [EEG]), que pueden ser aplicados en trenes continuos (pulsos theta burst ininterrumpidos en corto tiempo) o intermitentes (trenes de 2 s de theta burst repetidos cada 10 s).

Mecanismos de acción

Los mecanismos fundamentales aún no están completamente dilucidados. El campo magnético generado puede tener suficientes magnitud y densidad para despolarizar las neuronas del tracto corticoespinal directamente a través del cono axonal o indirectamente por medio de interneuronas. La EMTr puede inducir cambios en los sistemas de neurotransmisión, serotonina, dopamina, receptores de NMDA, taurina, aspartato y serina, y puede regular la expresión de algunos genes como c-fos y c-jung, importantes para la plasticidad sináptica. Además, Li et al observaron mediante imágenes de resonancia magnética transcraneal que, al utilizar EMT de 1 Hz sobre la corteza prefrontal dorsolateral (DLPFC) izquierda, se producía un aumento inmediato en el flujo sanguíneo local y en corteza prefrontal medial bilateral, corteza orbital derecha, hipocampo izquierdo, núcleo mediodorsal del tálamo, putamen, ínsula y giro temporal bilateral. Estos datos indican que la EMT, además de producir cambios en la corteza cerebral estimulada, influye en la actividad de otras regiones corticales y subcorticales a través de diversos circuitos y conexiones cerebrales.

Varios mecanismos de la EMTr pueden intervenir en la regulación funcional como la plasticidad sináptica (el más explorado), cambios en la excitabilidad de las redes neuronales, activación de asas de retroalimentación y la metaplasticidad, entendida como la plasticidad de la plasticidad sináptica.

Los cambios inducidos por la plasticidad sináptica pueden ser fortalecidos o debilitados por la potenciación y depresión neuronal a largo plazo (PLP y DLP), los cuales se asocian a los efectos duraderos de la EMTr. Se han descrito varios protocolos de estimulación que pueden inducir plasticidad sináptica en la forma de PLP y DLP, como la plasticidad dependiente del tiempo de espiga y dependiente de la actividad neuronal que hace referencia a la potenciación por estimulación repetida de la neurona presináptica a frecuencias altas (> 10 Hz), mientras que a bajas frecuencias (1-3 Hz) resulta en depresión neuronal.

Efectos secundarios

Uno de los efectos secundarios descritos con la EMT es las convulsiones, con un riesgo < 1/1.000. En general, se ha reportado con estímulos simples sobre áreas corticales lesionadas, infartos y otras alteraciones estructurales. Asimismo se han presentado crisis convulsivas al realizar estimulación de un foco epileptogénico demostrado en el EEG y convulsiones en pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM) que recibían antidepresivos tricíclicos y neurolépticos. Otro de los efectos no deseados es la cefalea, la cual se presenta en un 3-10% por incremento de tensión en músculos craneales. Se han reportado algunos efectos transitorios en el umbral auditivo del 10% de los pacientes, por lo que se recomienda la utilización de tapones auditivos durante el procedimiento6.

Aplicaciones clínicas de la EMT

Los efectos de la EMT se han estudiado en diversas enfermedades del sistema nervioso. (A continuación se transcribe lo relacionado con el TDM. Los demás trastornos se pueden leer en el vínculo de Scielo referenciado al comienzo).

Trastorno depresivo mayor

El TDM es una enfermedad mental prevalente que compromete significativamente la calidad de vida. Se han evidenciado datos de inadecuada respuesta al tratamiento con farmacoterapia y psicoterapia hasta en el 50% de los pacientes, y de nula mejoría en un 10-20% a pesar de tratamientos múltiples y a menudo agresivos. Estos sujetos podrían ser candidatos a procedimientos de neuromodulación no invasiva como la EMT.

La mayoría de estudios clínicos con EMTr para el tratamiento del TDM han evidenciado disminución de las puntuaciones en la escala de depresión de Hamilton aplicando estimulación de alta frecuencia sobre la CPDL izquierda y de baja frecuencia sobre la CPDL derecha. Algunos estudios han estimulado la CPDL derecha o las dos cortezas de manera simultánea. La eficacia demostrada de la EMTr es mayor que con placebo (el 37 frente al 20%) y puede deberse a la inhibición sobre la CPDL derecha o estimulación sobre la izquierda, aunque algunos pacientes pueden tener respuesta paradójica. El mecanismo de acción sobre la depresión se desconoce; sin embargo, se propone que modula la actividad cortical y circuitos neuronales asociados con el control del estado de ánimo.

Slotema et al publicaron un metanálisis (2010) que incluyó 40 estudios de EMTr en sujetos con TDM, 34 estudios compararon la EMTr frente a placebo y 6 frente a terapia electroconvulsiva (TEC). En el primer grupo se incluyó a 1.347 pacientes, de los que 715 recibieron EMTr activa y 632, EMTr placebo durante 1-5 semanas a una frecuencia de 0,3-10 Hz e intensidad entre el 80 y el 120% de EMTr sobre la CPDL izquierda (30 estudios), CPDL derecha (3 estudios) y CPF bilateral (7 estudios). En general se encontró que la EMTr disminuía de manera significativa los síntomas depresivos en comparación con el tratamiento placebo (tamaño del efecto, 0,55; p < 0,001). El segundo grupo incluyó a 215 sujetos, 113 tratados con EMTr y 102 con TEC. Los resultados fueron más favorables con la TEC que con la EMTr (tamaño del efecto, -0,47; p = 0,004). Los autores concluyen que la EMTr no puede reemplazar la TEC, dado que los pacientes mejoraron significativamente con esta última terapia.

Por otro lado, Berlim et al realizaron un metanálisis de siete estudios clínicos aleatorizados, 150 sujetos recibieron EMTr de alta frecuencia (media de edad, 48,9 ± 10,9 años; el 60% mujeres; duración del actual episodio depresivo mayor-EDM, 9,54 ± 4 meses) y 144 sujetos recibieron TEC (media de edad, 51,3 ± 12,8 años; el 70,8% mujeres; EDM, 7,24 ± 2,8 meses). El número promedio de sesiones de EMTr de alta frecuencia y de TEC fue 15,2 ± 4,1 y 8,2 ± 1,9 respectivamente. En total, 38 (el 33,6% de 113) y 53 (el 52% de 102) sujetos que recibieron respectivamente EMTr de alta frecuencia o TEC presentaron remisión al final del estudio. Los resultados mostraron que la TEC es significativamente más efectiva que la EMTr de alta frecuencia en obtener remisión y reducción de los síntomas depresivos (odds ratio [OR] agrupada = 0,46; intervalo de confianza del 95% [IC95%], 0,22-0,96) (NNT= 6; IC95%, 3,2-18,9). En adición, aproximadamente 5 de 10 sujetos con TDM presentaron remisión después de 8 sesiones de TEC comparado con 3 de 10 sujetos que recibieron 15 sesiones de EMTr de alta frecuencia. Los autores concluyen que la TEC parece tener más efectividad que la EMTr de alta frecuencia al menos a corto plazo para tratar el TDM resistente a los medicamentos a pesar que la EMTr sea una técnica de mayor seguridad. Sin embargo, aún se requiere de un tamaño de muestra más grande, periodos de seguimiento más largos y protocolos de tratamiento más intensivos.

En relación con la duración del tratamiento, un estudio observacional de 73 pacientes con TDM que no respondieron a EMTr diaria en 4-6 semanas, fueron tratados 6 semanas adicionales, y se encontró una respuesta superior al 26% (mejoría en la escala de depresión ≥ 50%). También se puede aplicar los tratamientos espaciados en el tiempo; en un estudio clínico que incluyó a 77 pacientes con TDM, se realizó EMTr 3 días a la semana durante 6 semanas (18 sesiones), comparada con 5 días a la semana durante 4 semanas (20 sesiones), y se obtuvo mejoría en ambos grupos. Fitzgerald et al proponen que los estudios realizados con EMTr deberían durar como mínimo de 3 a 4 semanas antes de determinar la eficacia. Se ha señalado que en los pacientes con TDM que responden inicialmente a la EMTr puede disminuirse las sesiones gradualmente; por ejemplo, los tratamientos diarios pueden disminuirse a 3 sesiones en una semana, 2 en la segunda y 1 en la tercera semana. Después se realiza una sesión por semana por varias semanas (p. ej., 4 semanas), 2 sesiones por mes durante 2 meses y después a una por mes. La frecuencia de sesiones se puede aumentar o disminuir según la evolución clínica del paciente.

Existen varios parámetros que modifican la respuesta a la EMTr, tales como la intensidad del estímulo (80-110% del UM), el número total de estimulaciones (120-2.000) y de sesiones (5-20). En estudios recientes se demostró que pulsos de mayor intensidad, mayor número de estimulaciones o cursos de tratamientos más prolongados, ausencia de psicosis, menor edad y previa respuesta a la estimulación predicen una buena respuesta. Mientras que factores como mayor resistencia a los medicamentos, larga duración del episodio depresivo, edad avanzada y síntomas psicóticos son predictores negativos. Los pacientes con tratamiento antidepresivo coadyuvante tienen mayor respuesta a la terapia de EMTr, al contrario que los pacientes que toman benzodiacepinas o anticonvulsivos. Los estudios de imagen muestran que los pacientes con respuesta inicial a la terapia de estimulación tienen actividad basal en región frontal inferior, al contrario que los que no responden. El metabolismo cerebral basal se encontró reducido en la región cerebelar, temporal, cingulado anterior y occipital, en correlación con mejoría después de 2 semanas de EMTr (20 Hz) sobre la CPDL izquierda.

La EMTr en sujetos con TDM tiene similares contraindicaciones que en población general. Se ha encontrado que es seguro aplicar EMTr < 1 Hz en sujetos con TDM y antecedente personal o familiar de convulsiones. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de convulsiones se debe considerar la estimulación solo si el beneficio supera el riesgo. Las características psicóticas (ideas delirantes y alucinaciones) no son contraindicación para tratar el TDM con EMTr, pero la mayoría de los estudios clínicos aleatorizados los excluyen para disminuir la posibilidad de complicaciones.

En conclusión, la EMTr en pacientes con TDM que no responden al tratamiento farmacológico es eficaz y segura. Actualmente está aprobada en Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) desde el año 2008 y se encuentra como opción en las guías de tratamiento de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Red Canadiense de Tratamientos del estado de ánimo y ansiedad. El protocolo propuesto para el TDM es estimular la CPDL izquierda diariamente (lunes-viernes) durante 4-6 semanas usando 10 Hz, 3.000 pulsos por sesión con un 100-120% del UM, que ha obtenido una eficacia demostrada mayor que con placebo (el 37 frente al 20%).

Conclusiones

La EMT es una técnica que permite la modulación de redes neuronales en sujetos normales y con distintos trastornos neuropsiquiátricos. La EMT tiene gran potencial y se puede utilizar con fines terapéuticos en enfermedades neurológicas y psiquiátricas, tanto en niños como en adultos. En población adulta, la EMTr es una técnica aprobada por la FDA para el TDM resistente a los medicamentos con un adecuado perfil de seguridad y con efectos secundarios leves y transitorios.

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* Mayra Malavera, Médico, Grupo de Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia.
Federico Silva, Médico Neurólogo y Epidemiólogo Clínico, Director Neurociencias, Director de la Unidad de Estudios Clínicos, Director Grupo Ciencias Neurovasculares, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
Ronald García, PhD en Neurociencias, Martinos Center for Biomedical Imaging, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, Estados Unidos. Escuela de Medicina, Universidad de Santander, Bucaramanga, Colombia
Ligia Rueda, Médico psiquiatra, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
Sandra Carrillo, Médico neurólogo, Especialista en Neurofisiología, Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia


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