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Apertura de cuestiones
sobre tratamiento y depresión
Después del recorrido por los tratamientos de la de presión
se ha llegado a unas conclusiones, pero en vista de lo visto las conclusiones,
lejos de cerrar el tema, lo abren a nuevas cuestiones. Por lo que aquí respecta
no cabe más que plantearlas y no se puede menos que hacerlo. Serán cuatro.
1. Muchos tratamientos pero una misma eficacia. Llama la
atención la diversidad de tratamientos eficaces en la depresión, empezando
porque unos son farmacológicos y otros psicológicos y continuando porque dentro
de cada uno hay, a su vez, una variedad de ellos (unos cinco tipos de
medicación y unas tres familias de psicoterapias o más según se considere).
Todas funcionan en cierta medida, pero en rigor no se sabe por qué. Dentro de
las terapias psicológicas, todas tienen un modelo de la depresión sumamente
razonable, como razonable es el procedimiento que proponen, pero no tienen una
clave o componente que parezca decisivo. Es más, los pacientes parecen mejorar
independientemente de sus «necesidades específicas».
Así, por ejemplo, aquellos más bajos en cogniciones mejoran
igual con objetivos conductuales y aquellos bajos en actividades mejoran
igualmente con objetivos cognitivos (Rehm, Kaslow & Rabin, 1987). Por su
parte, aquellos con menos disfunción social mejoran más con psicoterapia
interpersonal mientras que aquellos otros con menor disfunción cognitiva
mejoran más con terapia cognitiva (Sotsky, Glass, Shea et al, 1991), cuando
sería de esperar que cada terapia compensara el déficit para el que es más específica.
Frente a esto, no falta la explicación ad hoc según la cual lo que haría cada
énfasis terapéutico (cognitivo, conductual, interpersonal) sería «capitalizar»
el punto fuerte del paciente (en vez de compensar el débil). En fin, al margen
de las necesidades específicas, los diferentes tratamientos no producen
distintos efectos (Zeiss, Lewinsohn & Muñoz, 1979). Así, por ejemplo, tanto
la nortriptilina como la terapia cognitiva parecen mejorar las cogniciones
(Simon, Garfield & Murphy, 1984).
2. Reforma de los tratamientos al uso. Todo hace indicar que
las terapias aquí revisadas tendrán que re-hacerse en el futuro. Al menos es lo
que se sugier e en vista de lo siguiente. Un análisis de componentes de la
Terapia Cognitiva ha mostrado que la activación conductual es por sí misma
igual de eficaz que la terapia completa (Jacobson, Dobson, Truax, Addis &
Koerner, 1996), manteniéndose los resultados en un seguimiento de dos años (Gortner,
Gollan, Dobson & Jacobson, 1998). De acuerdo con este cuidadoso estudio, la
activación conductual emerge de un complejo tinglado cognitivo como posible
terapia cabal (Jacobson & Gortner, 2000).
Por otro lado, per o no ajeno a lo anterior, se puede tener
cada vez más certeza acerca de la naturaleza interpersonal de la depresión
(Joiner & Coyne, 1999), de modo que en el futuro quizá se vaya más en la
dirección psico-social, inter personal, que en la intra-cognitiva del procesamiento
y la intra-cerebral de los neurotransmisores. Decir que «quizá se vaya más» es
suponer que se va a ir mucho porque, sin duda, en la dirección neurocerebral no
se va a ir poco. En este sentido, y de gran interés para la cultura latina, es
la mayor compatibilidad de la Psicoterapia Interpersonal con esta cultura que
la de la Terapia Cognitiva, señalada por Roselló y Bernal (1999), a pesar de
que esta última está más implantada (debido probablemente a que es más compatible
con la jerga académica). Con ser esto importante, tal vez lo sea más la posible
mayor compatibilidad de la depresión de las mujeres con la Psicoterapia
Interpersonal, que con la medicación, a juzgar por los resultados del estudio
de Frank, Grochocinski, Spainer, Buysse, Cherry, Houc k, Stapf & K upfer
(2000), y con la Terapia Cognitiva también, por el énfasis relacional de
aquella frente al individualismo de ésta (en el mismo sentido señalado para la
cultura latina). Es interesante alinear aquí una terapia emergente, el sistema
de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (McCullough, 2000), en el que
integra sobre una base de análisis conductual procedimientos cognitivos e
interpersonales.
3. Reforma de las
medidas y del concepto de depresión. Si las terapias tienen que re-hacerse,
no menos lo tendrán que hacer también las medidas de la depresión. Las escalas
al uso son muy cómodas (Hamilton, Beck, Global), pero a costa de traicionar el
contenido y el sentido de la depresión. La depresión (heredera de la tristeza y
de la melancolía, condiciones del ser humano) tiene contenidos emocionales y
cognoscitivos que no es posible ni hay por qué abolir cual enfermedad, sino
aceptar en los presupuestos de la vida, si acaso con cierto distanciamiento
pero sin la enajenación a la que la sociedad moderna ha acostumbrado a sus
gentes (con promesas exageradas por parte de las ciencias, expropiando lo que
es de la vida). En esta línea de la aceptación y el distanciamiento habría que
ver las implicaciones para el tratamiento derivadas de un análisis conductual
de la depresión (Dougher & Hackbert, 1994). Una aplicación en esta línea
muestra que una terapia con base en el distanciamiento (en el que no se trata
de corregir los pensamientos irracionales e irrealistas, supuesto que no son
causas de las emociones ni de las conductas) es tan eficaz como la Terapia
Cognitiva, sugiriendo que la eficacia de ésta pueda deber se, aun sin pretenderlo,
al distanciamiento que sin embargo produce (Zettle & Rains, 1989). Véase a
este respecto Cordova y Gee (2001).
En todo caso, la cuestión ahora es apuntar que un cambio en
la depresión podría darse sin cambiar la topografía de los síntomas (que, por
ejemplo, en una escala seguirían más o menos igual), al cambiar el contexto en
el que se tienen. Por decirlo así, se podrían tener los síntomas sin tener
depresión, debido a que la distancia con que se tienen hace que no constituyan
un trastorno. En fin, esto supone cambiar la medida y, por ende, el propio
concepto de la depresión (y de la terapia). Esta concepción va en la dirección
opuesta a la tendencia psiquiátrica que propugna la extirpación de los síntomas
(Baldwin, 2000).
En cuanto al sentido de la depresión, habría que empezar por
advertir que antes que ser un trastorno psicopatológico es un forma de
adaptación (Nesse , 2000). La «depresión» supone una condición problemática
(algo anda mal en la vida de la persona deprimida) y, por ello, un esfuerzo
adaptativo. Así, la actitud depresiva puede ser útil entre tanto disminuye la
inversión en empresas insatisfactorias y previene alternativas prematuras. El
que no haya nada que interese y motive al deprimido supone tanto des-ánimo y
bajo humor («depresión») como una posición de equidistancia respecto de todo,
lo que acaso permita que pueda interesar cualquier cosa distinta de las
anteriores (que parecen perdidas o caducadas).
4. Intervenciones no-terapéuticas son también buenas. El
reconocimiento de los tratamientos psicológicos eficaces no ha de ocultar el
conocimiento de otras intervenciones menos formales pero no menos efectivas.
Una es el «actuar-de-amigo» (befriending), otra el consejo (counseling) y otra
el grupo de apoyo mutuo (mutual support group). Se podría añadir igualmente la
«terapia del bien-estar».
El actuar-de-amigo, definido como el encuentro y la c harla
con alguien teniendo algún problema (en este caso mujeres con depresión), por
parte de voluntarios (también mujeres), del orden de una vez por semana,
actuando como «amiga», escuchando y «estandoahí», mostró ser útil en la
remisión de la depresión para el 65% (el 72% de los que completaron el contacto
regular, al menos durante dos meses) frente al 39% en el grupo de espera a lo
largo de un año (Harris, Brown & Robinson, 1999a). Adicionalmente, los
autores han averiguado que la experiencia de empezar-de-nuevo (freshstart),
junto con el estilo de vinculación personal y la ausencia de eventos negativos
eran factores relacionados con el resultado (Harris, Brown & Robinson,
1999b).
El consejo, proporcionado por consejeros experimentados, consistente
en cualquier enfoque que ellos estimen adecuado, sabido que el paciente ha sido
diagnosticado de depresión, mostró ser igual de efectivo (y eficaz) que la
medicación en ocho semanas de tratamiento (Bedi, Chilvers, Churchil, Dewey,
Duggan, Fielding, Gretton, Miller, Harrison, Lee & Williams, 2000). El
estudio utilizó la asignación al azar y la preferencia de los pacientes (bien a
la medicación o al consejo) sin que esta condición influyera en los resultados
(se ha de notar que ante la elección, la mayoría prefería «hablar» a la
«pastilla», dentro de que los más graves tendían a ésta y los menos a aquel).
El grupo de apoyo mutuo, consistente en el intercambio informal
de información entre pacientes con depresión, donde el líder del grupo, un
psicólogo clínico o un profesional sin formación clínica, hacía más de
catalizador de la actividad grupal que de terapeuta, mostró ser tan efectivo
como la Terapia Cognitiva de grupo en la reducción de los síntomas depresivos
(Bright, Bak er & Neimeyer, 1999), lo que fue así tanto con los
profesionales como con los para-profesionales (sin formación clínica). Sin
embargo, cuando se consideró el número de participantes que al final habían logrado
puntuaciones de no-depresión, éstos eran más en el grupo de Terapia Cognitiva
llevada por profesionales que en el llevado por para-profesionales (una pauta
que no se dio en el grupo de apoyo mutuo).
En conjunto, aun cuando estas intervenciones no tienen el
aval de los tratamientos formales, en todo caso, ponen de relieve que la
depresión es sensible a intervenciones no-terapéuticas de un marcado carácter
contextual e interpersonal.
En cuanto a la «terapia del bien-estar», siguiendo el modelo
de C. D. Ryff, se trata de una suerte de reestructuración de la posición de uno
ante la vida que puede ser muy conveniente en diversos trastornos afectivos,
entre ellos los trastornos depresivos residuales y los refractarios (Fava,
1999). Viene a ser una terapia a la que no le iría mal el eslogan «más Séneca y
menos Prozac»).
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